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执业医师定期考核证明 执业医师定期考核证明 姓 名 民 族取得学历 年 月报考类别 性 别 所学专业 有效身份证件 号码 出生年月 医学学历 名 称 试用机构 地 址登记号 邮 编法人姓名 试用起止时 间 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 岗位（科室） 带教老师评价 带 教 老 师 名称 合格 不合格 医师执业证书号码 带教老师签字 主要试用 岗位（科室） 合格 （ ） 不合格（ ） 承诺本表中所证明内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、 试用机构 标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应责任，并承担由此考核意见 所造成的一切后果。 及承诺 单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章年 月 日