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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号（： ） 执业助理医师执业证书编号（： ） 姓 名医学学历 报考类别 名 称 性 别 所学专业 有效身份证件号码 民 族 取得学历年 月 工作机构 地 址 邮 编 登记号 法人姓名 工作起止 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月时 间 岗 位 ( 科 室 ) 带教老师评价名 称 合 格 不合格  带 教 老 师 带教老师签字医师执业证书号码 主要工作岗位 （科室） 我单位承诺：本表内容及所附材料均真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。 工作机构 合格 ( ) 不合格 （ ） 及承诺考核意见 单位法人代表/法定代表人签字： 及承诺 （单位公章） 年 月 日 注：1. 带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“。√” 军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 — 1 — 本表栏目空间不够填写，可另附页。 — 2 —