5岁以下儿童营养与健康监测记录册.docx

5岁以下儿童营养与健康监测记录册 健康档案编号：□□口□□口 -□□口-□□口 -□□口□口 儿童编号（省/市/区县/乡/村/出生年份/个人编号）： 儿童姓名： 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭住址（详细到村/楼牌号）： 县（区） 乡镇（街道） 村（居）委会 号 家庭电话： 手机： 表i 儿童一般情况记录表 序号 问题及选项 编码 回答 豕庭基本情况 1 家庭人口数： 人 A1 □ 口 2 您家年收入是多少（兀） ？（城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入） A2 □□□□□□□ 3 您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ ⑴是 ⑵否 A3 □ 4 父亲出生年月（年不清楚填“ 9999”月不清楚填“ 99”： A4 阳历：□口□口 / □□ 或阴历：口□□口 / □□ 5 母亲出生年月（年不清楚填“ 9999”月不清楚填“ 99”： A5 阳历：□口□口 / □□ 或阴历：口□□口 / □□ 6 父母职业： ⑴国家机关、党群组织、企事业单位负责人 ⑵专业技术人员 ⑶办事人员和有关人员 ⑷商业、服务业人员 ⑸农、林、牧、渔、水利生产人员 ⑹农村手工业、个体工商业 ⑺生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑻现役军人、武装警察 ⑼不便分类的其它从业人员 A6a 父亲： 口 A6b 母亲： 口  7 父母文化程度： ⑴没上过学 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中/技校 ⑸中专/中技 ⑹大