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危急值报告质量持续改进 PDCA 一、检查问题： “危急值”(Critical Values )是指某项或某类检验异常结果， 而当这种检验异常结果出现时， 表明患者可能正处于有生命危险的边 缘状态，临床医生需要及时得到检验信息， 迅速给予患者有效的干预 措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失 去最佳抢救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。我院 2016 年 9 月 20 日制定《云安区人民医院“危急值”报告管理制度》 ，并 从 10 月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，逐渐严格要求， 已取得初步成效，由开始零星登记，到有较多的漏登记、未处理，再 到仅部分的遗漏。 2016 年 11 月和 12 月医务科进行二次督查时仍 有部分科室有漏报告、 漏登记、未处理、无记录、 登记不规范等情况。 二、 成立专项小组： 针对上述问题，医务科决定成立一个专项小组对进行调查分析， 以最大限度的减少危急值漏登、 未处理的现象存在， 促使危急值的登 记、处理质量持续改进。 三、 PDCA 过程 (一)、制定时间表 2017 年 1 月 5 日召开专项小组会议， 并制 定计划如下: 时间表 内容 时间 备注 专项小组会议 2017年1月5日（下午） 现场调查 2017 年 1 月 6、9、10 日 制疋新的调查表 2017年1月10日 自查自检 2017年1月10日至2月10日 效果检查 2017年2月13日 总结会议 2017年2月16日（下午） （二）、现场调查 通过1月6、9、10日多个临床科室现场调查后发现，仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义， 并在少数临床科室发现仍有少部分的医师不能认真执行危急值的登记和及时处理； 而 医技科室的医生对危急值不重视，存在漏报告、迟报告。上述可能造 成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。现场检查结果如下： 类型分布情况 團表标题 ■掃推■病历朮记录 登记不釧范■尤处理■止常 科室分布情况 (三八 原因分析 通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下： 1、 医务科层面的问题：医务科虽然以现场督查过 2次，但每次 查过后没有对当事人正式提出警告或处罚， 也未以书面形式发出限期 整改通知，仅口头要求科室整改。 2、 科室管理层面的问题：1).部分科室管理松懈；培训、考核力 度不够；2) ?整改不到位；3).质控组亦未履行职责。 3、 个人自身的问题：1 ) ?少数医师态度不认真或认识不到位， 尚没有充分认识到危急值的重要性；2).少数报告因工作繁忙遗忘而 造成遗漏；3).部分是由于他人代接电话后忘记告知。 4、 检验科的问题：1).检验科的信息系统不能自动识别危急值； 2).检验科人员不足；3).有极少数的危急值检验科没有及时告知临 床，从而造成遗漏。 危急值报告制度执行不到位鱼骨图分析 危急值报告制度执行不到位 个人问题 医务科 （四） 制定整改措施 1、 组织学习《云安区人民医院“危急值”报告管理制度》； 2、 以《云安区人民医院“危急值”报告管理制度》文件及二级 医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3、 医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4、 医务科再次组织各科室资料员、科主任进行第三次现场督查 （五） 效果检查 于2017年2月13日医务科再次到各相关科室进行检查，结 果如下： 类型分布情况 ■ iS垠■亍询力无建记■正當 科室分布情况 （六）、成效分析 1、取得的成绩： 自 2016 年 10 月我院开始严格执行危急值报 告、登记、处置以来，由开始零星登记到有部分遗漏，再到大部分科 室都能严格的遵循及落实制度， 已取得长足的进步； 从专项整改活动 检查结果比较由整改前执行不到位率为 53% ，整改后下降到 20% ， 下降明显。取得该成绩与医院高度的重视、医务科监管力度强化、科 室的培训考核是分不开。第三次督查时抽查了 10 位医生了解“危急 值报告制度与处置流程”的情况，对该制度无不知晓的，完全知晓占 到 80% ；。 2 、不足之处： 极少数的科主任、医生对危急值的意义认识不深 刻，存在应付了事的态度， 对科室的管理仍较松懈，致使仍存在登记 遗漏、处置不到位的现象。 （七）、下一步的改进措施 1.形成常态化的严格监管，定期组织人员到各临床医技科室进行 现场督察； 要求有危急值漏登、未处理的科室进行整改；并加强科室的教 育和培训； 计划对系统进行升级改造，检验科发出报告后，危急值将以醒 目的窗口告知须处理的对象； 准备再下一季度进行新的 PDCA 循环，以持续改进改项目。 云安 区人民医院 医务科