2020年最新版人工耳蜗救助项目申请表.docxVIP

人工耳蜗救助项目 申请表 昭 八、、 片 听障儿童姓名： 出生日期： 年 月 日填表日期： 年 月 日 江苏省残疾人联合会印制 填报说明 一、 此表为人工耳蜗救助项目申请专用表， 用蓝色、 黑色签 字笔或钢笔完整填写表中各项内容， 如有缺项、 漏项视为无效申 请。 二、此表所列个项内容要求如实填写， 所提供材料真实有效， 否则将被取消申请资格。 三、此表由十五项内容组成，具体填写要求说明如下： （一）第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况 如实填写，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度总收入 【1】除 以家庭总人口。 （二）第三和第四项由专业人员协助听障儿童法定监护人如 实填写。 （三）第五至第七项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、 身份证、家庭收入证明 【2 】原件，由项目工作人员对上述内容与 原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置，视为有效。 （四）第八至十三项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛 查机构或定点手术医院出具的检查结果， 项目工作人员应对其进 行核对、确认后粘贴至指定位置，核对签字有效。 说明：以填表日期计算， 八至十项要求提供 6 个月以内的检 查结果； 十二、 十三项要求提供 3 个月内的检查结果， 超过时间 要求视为无效结果。 （五）第十五项由专业人员根据听障儿童实际情况填写并核对 准确后签字有效。 四、报送要求 一）此表需由本省填写“省残联推荐