特殊医学用途配方食品广告的审查表.docVIP

特殊医学用途配方食品广告审查表 审查机关 填 表 说 明 1、本表请通过广告申请客户端填写并打印。 打印不清晰，填写 项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容” 一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关 骑缝章方为有效。 3、本表打印一式三份。广告审查机关存档一份。 法 定 生产企业 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E - mail 传 真 法 定 申请人 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E –mail 传 真 具体经办人 具体经办人 联系电话 通用名称 商品名称 产品注册证号 广告类别 广告时长 秒 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 生产企业资质证明文件 2 申请人资质证明文件 3 生产企业委托书 (申请人非生产企业的 ) 4 注册证明文件及附件 5 实际使用的包装盒、说明书 6 商标证明文件 7 专利证明文件 8 法律法规规定的其他确认广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 广告发布内容（样稿粘贴，音视频电子文档另附） 审查意见： 广告审查批准文号 特医食广审（ ）第 号 有效期至 年 月 日