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受限空间作业安全监护记录 工程内容： 单位： 监护人： 监护时段： 时分至时分 序号 检查内容 作业前 1h 2h 3h 4h 1 已办理〈〈受限空间作业票》 2 受限空间作业时间在受限空间作业票批准的期限内 3 作业人员经过安全教育，持证上岗 4 作业人员清楚施工作业内容、条件与措施及应急预案 5 监护人和作业人员拟定了联络信号 6 施工人员正确穿戴合格的劳保用品 7 氧气、可燃气体、有毒有害物质含量等相关数据的测量和 分析并全部合格 9 作业人员对作业内容及相关的条件与措施清楚 11 进入设备的出入口内外无障碍物、畅通无阻 13 设备外配备了应急救护器材 14 用电工具具有漏电保护开关和接地保护 15 行灯电压不高于12V 16 其他条件： 备注： 填表日期： 年 月曰 检查情况：是（/）,否（X）,无此项（O） 1、作业前由监护人检查一次，作业过程中，监护人员在每 1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录。监 护人需佩戴好监护标志。 2、本监护记录必须如实的填写，出现“X的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工。 3、本监护记录由监护人随身携带，监护完毕，与〈〈受限空间作业票》订在一起。 工程内容: 受限空间作业安全监督记录 序号 检查内容 作业前 1h 2h 3h 4h 1 已办理〈〈受限空间作业票》 2 受限空间作业时间在受限空间作业票批准的期限内 3 作业人员经过安