生活方式调查标准表格.docxVIP

生活方式调查表 编号： 年 月 日 一、 自然情况 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 身高 cm 腰围 cm 体重 kg 联系电话 您的 机关干部 口 技术人员 口 企业主 口工人口 职业 个体户 口 教师 口 其他 口 二、 调查问题（ 1 类 ---- 生活习惯） 序号 问题 选择 1 您运动的时间 每周两到三次 口 每周四次以上 口 每周一次 口 从不或偶尔 口 2 您运动的方式 打球（乒乓球 口 羽毛球 口 排球 口 网球口篮球 口 足球 口 保龄球 口 台球口）跑步 口 快走 口 散步 口 太极拳口 跳舞 口 瑜伽 口 3 您每天睡眠时间 八小时以上 口 六～八小时 口 四～六小时 口 四小时以下 口 4 您每天乘车花 费 的 不乘车 口 0.5--1 小时 口 1-2 小时 口 时间 2 小时以上 口 5 每天您在户外 活 动 1-2 小时 口 0.5-1 小时 口 2--4 小时 口 时间（乘车时 间 除 0.5 小时以下 口 4— 8 小时 口 外） 8 小时以上 口 6 您的每天经常 的 饮 早晨 口 两餐之间 口 餐中 口 餐后 口 水时间 睡前 口 夜间醒来 口 渴时喝 口 7 您每天经常的 饮 水 600 毫升以下 口 600--1200 毫升 口 量 1200-1800 毫升 口 1800-2400 毫升 口 2400 毫升以上 口 8 您吸烟吗？ 不吸 口 偶尔 口 每天 10 支以下 口 每天 10-20 支 口 每天 20 只以上口 9 您饮酒吗？ 不饮 口 偶尔 口 每天 2 瓶以下啤酒 口 经常 4 瓶以上啤酒 /次 口 每天 2-3 两白酒 口 经常半斤以上白酒 /次 口 10 您的排便规律： 1-2 次/每天 口 1次/每 2天口 1次 /每 3天 口 3天以上 1次 口 11 您每天在电脑或电 无 口 1 小时以下 口 2-3 小时 口 视前的时间 4-8 小时 口 8 小时以上 口 12 在您的长期住 地 附 无 口 临近车多的马路 口 橡胶厂 口 近 (100m 以内) 有无 化工厂 口 化肥厂口 水泥厂口 染料厂 口 ... ... 污染 农药厂 口 其他 口 1 ... 13 你会通宵不眠吗？ 没有口 偶尔 口 有时 口 经常 口 14 你周围有人吸烟吗？ 没有口 偶尔有 口 经常有 口 烟雾缭绕 口 15 你的工作时间 5 小时以下 口 5--8 小时 口 8— 10 小时 口 10 小时以上 口 16 每天坐位连续工作 1 小时以下 口 1-2 小时 口 2-3 小时 口 3 小时以上 口 17 您每年参加健 康 体 两次 口 一次 口 患病时去 口 从不去 口 检 18 您每天上下班 使 用 步行 口 自行车 口 公共交通工具 口 的交通工具 私家车 口 其他 口 19 你经常购买和食用 不吃 口 偶尔 口 1次/周口 2次/周口 工业食品吗？ （方便 面、火腿肠、香肠、 罐头、肉松、肉干、 话梅、果脯、蜜饯） 20 每日服用复合营养 经常 口 每天 口 有时 口 不用 口 剂吗 21 您生活中有很难排 没有 口 事业上有 口 恋爱或婚姻上有口 解的重大变故吗？ 学业上有 口 22 您睡觉的时间通常 晚 8： 00--10 ： 00 口 晚 10： 00--12 ： 00 口 是 晚 12： 00--晨 2：00 口 调查问题（ 2 类 ----饮食习惯） 序号 问题 选择 1 您是否吃早餐 天天吃 口 经常吃 口 有时吃 口 从来不吃 口 您吃午餐的方式 回家吃 口 带饭 口 单位食堂 口 洋快餐 口 主要是 AA制口 只吃蔬菜、水果 口 与同事餐馆点菜 不吃 口 其他 口 3 您吃晚餐的方式是 回家吃 口 单位食堂 口 洋快餐 口 餐馆 口 只吃蔬菜、水果 口 不吃 口 4 您吃夜宵吗 从来不吃 口有时吃口 经常吃 口 天天吃 口 5 您的饮食口味倾向 清淡 口 偏酸 口 偏辛辣 口 偏咸 口 ... ... 于 偏香 口 偏甜 口 其他 口 6 您的零食偏爱 坚果类 口 不吃 口 膨化食品口 饼干 口 点心类 口 糖果类 口 巧克力 口 肉干 口 鱼干 口 其他 口 2 ... 7 您是否认为自己有 没有 口 基本没有 口 有 口 偏食的习惯 8 您偏食何种食物 素食 口 猪肉 口 牛肉 口 羊肉 口 鱼虾 口 其他 口 9 您一般每天所吃食 10-20 种 口 20-30 种 口 10 种以内 口 物大概有多少种？ 30 种以上 口 10 您的主食一般是以 大米白面为主 口 粗粮为主 口 薯类（红薯、土豆、芋头等）为主 口 三者基本等量 口