神经内科DRGs病案首页诊断栏和手术操作栏填写要求.pdfVIP

病案首页的诊断栏、手术

（操作）栏填写要求

病案科编码组

2020年5月

1、总的原则性要求：所有的诊断要写上，所有的手术（操作）要

填上。主要诊断、主要手术（操作）一定要选对。每一行只能填一个

，不可累加在一起。

2、诊断方面：有些与本次住院病情无关的，无足轻重、又没有消

耗任何医疗资源的疾病或疾病状态，可以不写。如：急性阑尾炎患者

住院查体发现背部皮脂腺囊肿，背部皮脂腺囊肿可以不写。右下肺炎

住院患者5年前患过阑尾炎做过阑尾切除术，痊愈后无任何不适，阑

尾切除术后可以不写。

患者既往疾病及其治疗情况对本次住院诊治及预后产生了影响的

（比如做了临床评估、相关检查、治疗或处理；因该病存在延长了住

院时间，增加了护理量和/或监测），应把既往所患的疾病填写在其

它诊断里。

3、对于医技检查发现的异常结果(检验、功能检查、X线等）

，特别是又做了进一步检查或处理的，要填在其它诊断里。医

生考虑没有临床实际意义，且住院又没做任何干预的，可不填

写。

4、填写其他诊断时，先填并发症，后填伴发症。有些诊断如

果拿不准写不写，就写上，也没错。

5、诊断名称要尽可能的做到精准，反映出三甲医院应有的水

平。如：脑梗死、脑出血，要尽可能写上具体的血管或部位。

肺癌要写明左上叶、右中叶等部位。乳腺癌要写明哪一侧及哪

个象限。食管癌要写明是哪一段，上段？中上段？骨髓抑制明

确原因的，要写明化疗后骨髓抑制或放疗后骨髓抑制。白血病

要分型。

6、手术（操作）方面：何为手术，何为诊断性操作，何为治

疗性操作，何为介入治疗。目前医务、病案、临床各专业正在

共同努力做一个手术（操作）名称库，完成后镶嵌在我院手术

申请系统、手麻系统和病案首页供选择，库里显示标识。在这

项工作完成之前，目前大家可参考现有的ICD-9-CM-3国家临床

版2.0库“录入选项”，里面有标识。可指导对应填写手术（操

作）栏内的其它小项，如只有手术，才填写切口类别、愈合等

级等。

7、凡是住院期间所做过的操作该填的，

不管是医生还是护士做的，都要填写上，

别遗漏。

5/7/2020

8、操作具体填写到哪一层？目前暂定：

①所有病历中书写操作记录的项目，包括PICC、胸穿、腹穿、腰穿

等。

②专项治疗性操作，如尿潴留病人的“留置导尿管的植入术”，解

决不能经口进食问题的“胃肠高营养”，急性胃扩张病人的“（鼻）

胃管植入术”，上消化道出血病人“三腔二囊管插管术”，胃镜或肠

镜下息肉切除，新生儿“蓝光照射”，股骨骨折病人“股骨牵引”等。

③肿瘤静脉化疗的，要填“静脉注射化疗药物”，其它靶向治疗、

放射治疗都要填相应操作（分子靶向治疗、三维适形，碘131等）。

④使用呼吸机的，填上。

⑤附属某个手术或操作内的不能单独再列出，如大型胃肠手术需要

术前下胃管、下尿管的，就不能再把这两个操作填上。

⑥有创性检查暂时不列入。如：胃镜检查、气管镜检查等。

⑦随着邯郸市DRG付费规则要求，随时做出动态调整。

9、手术（操作）名称要规范。我院手术名称三

统一（病案首页、手麻系统和手术申请系统）

完成后，要求只从库中选用，不再随便输入，

名称规范问题便会得到基本解决。目前仍按原

要求执行。

•DRG对于主要诊断和主要手术（操作）的选

择要求很高，因为在DRG分组中，主要诊断

和主要手术（操作）是分组的最基础数据。

正确与否，直接影响到DRG分组结果。

•同时其他诊断、其它手术（操作）也会影

响到DRG分组

•须对诊断、手术（操作）进行准确编码，

编码是DRG分组最直接的依托。

二、神经内科主要诊断、手术（操作）

填写要求

常见不明确的诊断

•脑梗死I63

•明确责任血管，或者具体部位，不能全部给脑梗

死

如：大脑动脉狭窄脑梗死

入脑前动脉栓塞引起的脑梗死

颈动脉血栓形成脑梗死

脑干梗死

小脑梗死

基底节脑梗死

多发性脑梗死……

•如果没有明确责任血管，也要发生时间

急性（2周）、