肺结核合并感染[宣讲].pptVIP

时间依赖性抗生素 ?-内酰胺类 在肺炎链球菌感染的动物模型研究表明：临床满意疗效必须达到 青霉素 TMIC 40% 头孢菌素 TMIC 50% 在人急性中耳炎的研究表明，TMIC达到40%时，细菌学清除率达85%-100% 近年研究显示治疗GNB感染，TMIC必须达到60%-100% * 精品PPT | 借鉴参考 喹诺酮类 通常要求 Cmax/MIC≥10 AUC/MIC（AUIC）：G+球菌 25-30 G-杆菌 100-125 近年研究认为，治疗G+球菌感染AUIC 25-30仅是动物模型以达到抑菌作用为评价终点目标而获得的数据，如果以肺炎链球菌杀灭达到3log为终点目标，喹诺酮类药物的AUIC也应该100-125 * 精品PPT | 借鉴参考 经验性抗菌治疗的不足 抗生素选择盲目性较大，增加选择性压力，也造成资源浪费 临床判断与决策难度大，受个人因素影响 给不规范行为留下空隙 * 精品PPT | 借鉴参考 当前病原学诊断中存在的问题 不重视，送检率低 标本采集不规范 实验室设备和技术落后，观念陈旧 临床与实验室缺少沟通 临床医师不会分析细菌培养和药敏报告 * 精品PPT | 借鉴参考 强调几点 抗生素使用前留取基本的和必要的标本 细菌培养要求定量或半定量，不要仅作定性 肺部感染患者侵袭性诊断技术的应用 药敏试验标准化 * 精品PPT | 借鉴参考 经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能” 根据不同类型感染病原谱的流行病学分布： 晚发 VAP—MDR-GNB、MRS、Lp BSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB 结合当地耐药资料 参考先期用药情况 宿主状况和药物不良反应 * 精品PPT | 借鉴参考 经验性治疗向靶向治疗转换的意义 及时经验性治疗以改善预后与靶向治疗避免选择性耐药之间找到的结合点和平衡点 一个目标两步走！同一治疗两步实施！ 是对传统处方原则与习惯的重大修正 有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱 * 精品PPT | 借鉴参考 临床治疗反应的评价指标问题 SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现 肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标 发热是重要指标，但不要看成唯一指标 参考病原学检查 * 精品PPT | 借鉴参考 改用窄谱抗菌治疗出现病情反复怎么办? 原因 　1.病原学诊断结果的特异性和敏感性存在问题 　2.存在或新出现其他部位感染 　3.其他：药物反应··· 处理 根据可能的原因给予相应处理 * 精品PPT | 借鉴参考 肺部感染的重要国际指南 * 精品PPT | 借鉴参考 IDSA/ATS2007 关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案 病人情况 优选抗菌治疗意见 门诊 1、原来健康者 最近3月内未用过抗生素 2、合并症（慢心、肺、肝、肾 疾病，糖尿病，肿瘤等）或 最近3月内应用过抗生素 A 大环内酯类 B 多西环素 A 呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg) B 新大环内酯类+ β-内酰胺类优选高剂量阿 莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、多西环素 3、大环内酯高水平耐药(MIC≥16μg/ml)Sp菌株高感染率(＞25％)地区， 无合并症CAP考虑采用(2)所列药物 * 精品PPT | 借鉴参考 病人情况 优选抗菌治疗意见 住院(非ICU) A. 呼吸喹诺酮类 B. 新大环内酯类+β-内酰胺类（头孢噻 肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴; 选择性病例应用厄他培南）； 多西环素可代替大环内酯类； 青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。 * 精品PPT | 借鉴参考 注意喹诺酮类的合理应用 在CAP未排除肺结核时尽量不应用喹诺酮类抗菌药物。国际上已有不少报道，由于不确当使用喹诺酮类导致肺结核诊断延误。 喹诺酮类治疗结核病必须严格掌握适应症，仅适用于复治（特别是耐药）结核病和敏感非结核分枝杆菌病的治疗，不应用于所谓“重症”或“疗效不佳”的初治结核病。 * 精品PPT | 借鉴参考 病人情况 优选抗菌治疗意见 ICU 通常情况 特殊考虑 铜绿假单胞菌 β-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类 呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏) A. 抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星 B. 抗假单胞菌β-内酰胺类+氨