护理文件书写质量考核标准-版.doc

科别 项目 体温单 分 长期 临时 医嘱单 分 输液卡 分 危重护 理记录 分 病室 报告 分  护理文件书写质量考核标准 年 月 日 得分 质量标准 分 考核方法 扣分标准 扣分原因 得分 值 1、楣栏填写完整 2 查看病历 不符合要求扣 2 分 2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历 一项不合格扣 2 分 3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历 不符合要求扣 2 分 1、楣栏填写完整 2 查看病历 不符合要求扣 1 分 2、医嘱执行无漏项 5 查看病历 不符合要求扣 1 分 3、临时医嘱及时执行 5 查看病历 不符合要求扣 1 分 4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历 不符合要求扣 1 分 5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历 不符合要求扣 1 分 6、医嘱执行后有执行时间、执行人签 2 查看病历 不符合要求扣 1 分 字 7、执行长期、临时备用医嘱后应在临 2 查看病历 不符合要求扣 1 分 时医嘱单上记录并签字 1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查 一名患者未建立 扣 1 分 2、输液卡签注时间、姓名是否及时、 4 现场检查 不符合要求扣 1 分 规范 3、护士签名是否本人 4 现场检查 不符合要求扣 1 分 4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查 不符合要求扣 1 分 5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查 不符合要求扣 1 分 1、危重患者护理记录单眉兰各项填写 2 查看记录 一项漏填扣 1 分 完整，并有起始日期及时间 2、字迹有涂改 2 查看记录 1-2 处扣 1 分， 3 处以上扣 2 分 3、签名不规范或漏签 2 查看记录 一项不合格扣 1 分 4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录 一项不合格扣 1 分 5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录 一项不合格扣 1 分 6、病情变化无及时准确记录，叙述混 4 查看记录 一项不合格扣 2 分 乱，重点不突出 7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录 一项不合格扣 2 分 8、未体现专科护理记录 3 查看记录 一项不合格扣 2 分 9、观察记录缺乏连续性，不能显示动 2 查看记录 一项不合格扣 1 分 态变化 10、因抢救不能及时记录时， 能在抢救 2 查看记录 一项不合格扣 2 分 后 6h 内据实补记 11、准确记录出入量 2 查看记录 一项不合格扣 1 分 12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔， 7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录 一项不合格扣 1 分 情及要求 1、各项楣栏填写完整 4 查看报告 一项不合格扣 1 分 2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告 一项不合格扣 2 分 3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告 一项不合格扣 2 分 4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告 一项不合格扣 2 分 5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告 一项不合格扣 2 分 和连贯性