特种人员体检表.docVIP

特种作业人员体检表 　　　　　　　　　体检日期： 年 　 月　 日 姓 名 性别 年 龄 贴一寸 彩照处 身份证号码 从事工种 本工种工龄 工作单位 联系电话 既往病史 五 官 科 眼 裸眼视力 左： 矫正视力 左： 矫正度数： 医师意见（签字）： 右： 右： 矫正度数： 其他眼病 辨色力 耳 听力 左： 公尺 耳疾 右： 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 外科 身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见（签字）： 四肢 关节 平趾足 内科 血压 毫米汞柱 心率 （次/分） 医师意见（签字）： 神经及精神 肝 脾 血常规化验 心肺透视 心电图检查 体 检 结 论 (注明是否能从事相应特种作业) 负责医师签字： 体 检 单 位 意 见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检单位(盖章)： 年 　　月 　　 日 备 注