三级医师查房评分标准.docxVIP

三级医师查房督导评分细则及检查登记表 检查科室 床 号 住院号 被查住院医师 主治医师 主（副主）任医师 评价 项目 督导内容 分值指标 一般项目 1 主 诉 1  质量要求 评 价 标 准 存 在 问 题 实得分 包括姓名、性别、年龄等 11 项。 缺二项或空 1 项扣分。 规范正确、重点突出、简明， 不规范扣分，不简明扣分， 反映疾病特征，能导出第一诊断。 不能导出第一诊断不得分。 现病史：反映发病情况、 主要症状及发展变化、 伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化， 1、 住院记录 （一） 病 历 质 量 20 分  病史（包括 现病史、既 3 往史、其他 病史） 体格检查 3 辅助检查 1 入院诊断 1  现病史：内容不完整，每缺 1 项扣分，与主诉不 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料， 仍需治疗的 一致扣 1 分，缺乏条理性扣分， 内容欠准确扣分， 其他疾病情况。既往史：一般健康情况、疾病 记录错误不得分。既往史及其他病史：遗漏或错 史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过 误每项扣分。 敏史。其他病史：个人史、婚育史、月经史、 家族史。 遗漏重要体征扣分， 遗漏相关阴性及检查结果每 记录系统条理，无遗漏重要体征，无遗漏与鉴 处扣分，缺乏条理性扣分，体征记录错误每处扣 别诊断有关的阴性体征，必须书写专科情况。 分，专科情况未记录扣 1 分。 入院前所作的与本