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纠正和预防措施实施验证记录 接收部门 签收人 □ 纠正措施 □ 预防措施 不 合 格 不合格发出日期 信息来源 潜在不合格或不合格事实描述（描述人 / 日期： ） 确认人 / 日期： 责任部门原因分析（分析人 / 日期： ） □ □ 采 不 取 采 措 取 施 措 施 不 合 格 □已处理 □因故待处理 □未处理 □ 信息处理 纠正 / 预防措施计划（制订人 / 日期： ） 审批 / 日期 意见： 管代： 措施计划应于 年 月 日前完成 年 月 日 纠正 / 预防措施完成情况（检查人 / 日期： ） 纠正措施实 验证人 验 证 □实施有效 □无效 施效果验证 日 期 结论□部分有效 □重新制定措施 验证结论： 是否需要 再次验证 □是 □否 验证人 / 日期：