学习课件2017电子病历护理文件书写规范.ppt

体温单---呼吸栏以下 呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页） 编号 项目 频次（次/日） 备注 4 入量/出量 前日7:00时—当日7:00时入/出总量 　 0:00时— 7:00时入/出总量 填写在当日入量栏左侧 次日24小时入/出总量 填写在同一栏右侧，以“／”隔开 （如7h入量／24h入量） 5 大便 前日16：00时—当日16：00时 大便次数/大便量（g或ml） 大便失禁及人工肛门 “※”表示 灌肠 “E”表示 灌肠后排便次数无法计数者 “※/E”标示 三日未排大便者 填写汇报处理记录 6 尿量 同入量/出量 　 7 空格栏 引流量：同入量/出量 填写引流名称及单位（如胸腔/腹腔/血浆ml） 过敏史/药物试验阳性 填写过敏食物/药物名称 疼痛评估，术后1次/班，癌痛者2次/周 填写在续页或癌痛疼痛评估单 人工冬眠/亚低温治疗 填写人工冬眠/亚低温治疗名称 最新.课件 * 最新.课件 * 最新.课件 * 医嘱单 长期医嘱/临时医嘱 编号 项目 有效期 失效期 备注 1 长期医嘱 24h小时以上 医嘱停止后即失效 启停病危、病重及Ⅰ级护理时书写护理观察记录 长期备用医嘱（prn医嘱） 24小时以上 医嘱停止后即失效 　 　 2 临时医嘱 24小时内 　 特殊检查、特殊用药、ST医嘱、危急值报告及病 情变化等时，应书写护理观察记录 临时备用医嘱（sos医嘱） 12小时内仅执行1次 　 过期未执行者，用红笔标注“未用”并签名 药物过敏试验医嘱 24小时内 　 试验阳性者填写观察记录，并在体温单上标注 抢救患者时口头医嘱 立即执行 　 复述一遍，无误后方可执行，抢救结束后6小时 内根据医嘱据实补记，并书写护理抢救记录 抢救医嘱 立即执行 　 书写护理抢救记录 最新.课件 * 医嘱执行单 长期医嘱/临时医嘱执行单 编号 项目 有效期 失效期 备注 1 长期医嘱执行单 24h小时以上 医嘱停止后即失效 执行后签名 手术、分娩、转科、重整等医嘱 24h小时以上 医嘱停止后即失效 以前医嘱作废,重新打印医嘱执行单 特殊原因（欠费等)未执行医嘱 24h小时以上 医嘱停止后即失效 注明原因,并书写汇报记录 自备药、瓶装或盒装药 24h小时以上 医嘱停止后即失效 交待使用方法，患者/家属签名 2 临时医嘱执行单 24小时内 超过24小时失效 立即执行者，可以不填写执行单 最新.课件 * 护理记录单 1 3 5 4 2 6 护理记录首页 护理记录单续页 手术患者风险评估单 护理计划单 健康教育计划单 输血记录单 最新.课件 * 护理记录单---要求 一、要求 1、记录时间应晚于入院时间，首次记录在患者入院2小时内 完成。 2、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。 3、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病 人护理计划（特级护理、Ⅰ级护理），填写护理记录首页，生命 体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录。 最新.课件 * 护理记录---要求 4、自理能力评估、健康教育计划及危重患者护理计划，应根据患 者病情及时修订和评估。 5、时间填写 ① 每页第一行填写年、月、日、时。 ② 跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。 ③ 24:00时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录 只填写时间。 ④ 上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、 日、时。 最新.课件 * 护理记录---要求 5、多重耐药菌感染：按规定作特殊标识，并书写护理观察记 录。 6、120急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首 页，其它资料由接收科室填写。 7、除120急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外， 其余手术病人均要行术前风险评估，由病人入手术室前的科室评 估。 最新.课件 * 护理记录---首页 二、护理记录单首页 1、入院原因： 记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料，即患病时出现 的症状、体征、护理观察及检查异常的结果、与患者疾病相关的资料。 内容与医嘱、病情一致。 2、护理措施： 记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳性、ST 医嘱、生命体征异常汇报情况、专科护理、健康宣教及安全防范措施等 内容。 最新.课件 * 护理记录--续页 三、护理记录单续页 1、