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國小個別化家庭服務方案紀錄表 填表日期： 年 月 日 案號： 學童姓名： 出生日期： 年 月 日 性別：□男 □女 一、家庭基本資料 □父/母 □養父/母 □監護人 □其他家人 □父/母 □養父/母 □監護人 □其他家人 姓名 姓名 住址 住址 電話() 電話() (宅) (宅) 手機 手機 職業 職業 職稱 職稱 國籍 國籍 兒童父母的婚姻狀況 □婚姻關係存在，同住 □分居 □離婚 □父或母死亡或失蹤 □其他 其他同住的家庭成員 稱謂 姓名 出生年月日  、家系圖 三、學校基本資料 學校名稱： 學校電話： 本案聯絡人： 電話/手機： 電子信箱： 入學時間： 年 月 日 班級： 年 班 第一次IFSP填表時間： 年 月 日（請寫填表日期）四、兒童的現況、優勢與需求評估 評估方式：□電訪 □家訪 □問卷 請家長描述： 你的小孩喜歡什麼或 不喜歡什麼 你的小孩通常會因為 什麼狀況感到挫折感 你的小孩天的時間 都做哪些事情 學童基本能力評估 1.洗澡、餵食、穿衣服、上 廁所等生活自理能力 □極優□優 □良 □尚可□需改進 備註： 2.認知技巧：思考、邏輯推 理、學習 □極優□優 □良 □尚可□需改進 備註： 3.生理發展：運動、聽覺、 視覺 □極優□優 □良 □尚可□需改進 備註： 4.社會與情緒發展：感覺、 模仿 □極優□優 □良 □尚可□需改進 備註： 5.溝通技巧：理解