第六轮中国全球基金艾滋病项目广西自治区项目申请书.docVIP

附件3 第六轮中国全球基金艾滋病项目 广西自治区 项目申请书 项目名称： 申请经费： （万元） 申请单位： （盖章） 项目负责人： （签字） 联系地址： 邮政编码： 联系电话： 电子邮件： 合作单位： 联系地址： 邮编： 填报日期： 年 月 日 填表说明： 凡是申请作为第六轮中国全球基金艾滋病项目实施机构，均需要填写此表。 填表前请仔细阅读本次招标指南中提到的相关条款。 申请活动内容必须与艾滋病防治工作密切相关，要有明确的目标人群和受益人群的相关信息。 逻辑思路清晰，预期目标明确量化，活动方式明确、内容详细，要有明确的实施步骤和时间表。 经费标准不得超过项目规定的范围，本次招标不支持人员工资、硬件设施和安全套等供应品（项目办将根据活动内容配备一定数量的安全套等供应品）。 预算真实合理、依据清楚。 一、申请机构和项目的一般情况 机构名称 （有公章的加盖公章/负责人签字） 地址/邮编 员工数量 专职人数 兼职人数 志愿者人数 联 系 人 电话/手机 电子邮件 申请金额(万元) 执行时间 年 月至 年 月 主要覆盖的目标人群及数量： 项 目 组 主 要 成 员 姓名 所在单位（机构）名称 项目分工 签字 项目申请书摘要（300字以内）： 二、项目申请书的主要内容 背景与意义（为什么要申请本项目，这个项目能为目标人群和艾滋病防治工作带来哪些益处） 项目目标（本项目要达到什么具体的目的） 3．项目主要覆盖的目标人群及其数量（将覆盖哪些目标人群，数量是多少） 4. 项目主要活动（开展哪些具体活动，包括：时间、地点、参加人员以及活动的主要内容等信息） 5. 项目质量保证（在项目实施的过程中，如何对活动质量进行追踪与控制） 6．项目风险分析（项目执行过程中可能存在哪些风险，避免和解决风险的发生） 三、项目工作基础 1. 申请机构执行能力和既往相关工作情况描述（包括机构的人员与设施等配置，曾经实施过哪些项目活动，这些活动的资金来源、主要内容以及覆盖的主要目标人群等信息） 2. 是否有其它经费支持（本次申请的活动，是否有其它资金的支持？资金来源和额度？） 3. 项目负责人及主要执行人工作经历 4. 项目合作单位意见 四、项目的进度安排、活动、产出和预算 （预算应等于 “第一部分：简表” 中的申请金额） 时间 （月份） 活动 名称 活动 内容 产出 预算 支出类别 单位 成本 人次数 天数 合计（元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 五、申请机构账户信息 1.申请机构是否有独立的帐号： = 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否 如果选 =