内科病例解析总结计划题.docx

内科病例分析题 病例 1： 女性， 67 岁，反复咳嗽， 咳痰伴喘 20 年，再发加重一周， 意识障碍一天。 年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢 浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查 体： T36 ℃， ?R30 次 / 分， BP120/70mmHg 。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹 软，肝肋下 2 厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血 WBC5.1 × 10/L,N75% 。 动脉血气： PH7.36?PaO2?70mmHg?Pa?CO2?65mmHg?HCO3?30mmol/L 诊断及诊断依据 （ 1）诊断：慢性支气管炎急性发作期 ; 慢性阻塞性肺病 ; 慢性肺源性心脏 病 ;II 型呼吸衰竭 肺性脑病 ; 心功能不全 （ 2）诊断依据： 1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 、有肺气肿症状及体征 、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 、动脉血气提示： II 型呼吸衰竭 、有精神症状 鉴别诊断 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。电解质紊乱：低钠、低氯血症 进一步检查 1）、胸片 2）、痰培养及药敏试验 3）、血电解质 4）、心电图 治疗原则 1）、控制感染 2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插 管。 3）、氧疗 4）、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行 CT 检查 病例 5： 男性， 56 岁。右侧肢体麻木 1 个月，不能活动伴嗜睡 2 小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二 便正常。既往无药物过敏史，有高血压史 10 余年。无心脏病史。查体： T 36.8℃， P 80 次 /分， R 20 次/分， BP 200/100mmHg 。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大 2mm，光反应正常， 右侧鼻唇沟浅， 伸舌偏右， 心率 80 次/分，律齐，无异常杂音。 右侧上下肢肌力 0 级，右侧腱反射低， 右侧巴氏征 (+ )。化验：血象正常，空腹血糖 8.6mmol/L ，脑 CT ：左颞、顶叶大片低密度病灶。 问题： 诊断及诊断依据；鉴别诊断； 进一步检查与治疗原则病例 5答案: 诊断 脑血栓形成 2 高血压病 3级 3 糖尿病 2型 诊断依据 老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史 查体见 BP 200/100mmHg，右侧偏瘫体征 CT 左大脑半球低密度病灶 鉴别诊断 1.脑出血 2.脑栓塞 3.颅内占位病变 进一步检查 1.MRI 颅脑及颈部血管超声治疗原则 1.溶栓治疗 2.抗血小板聚集治疗 3.对症处理 (控制高血压、高血糖等 )及早期康复治疗。 病例 3： 患者，男性， 38 岁，上腹痛 6 小时 ?? ，?患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛，呈持续性， 阵发性加剧，弯腰时腹痛稍减轻 ,不向其他部位放射 . 腹胀，呕吐胆汁样液体 2 次，无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便 血。起病后，大小便无异常，精神欠佳。有十二指肠球部溃疡病史 10 年。 体检： T?37.8 ℃?R?24 次 / 分， P100 次 /分 ?BP?100/60mmHg ，神志 清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率 100 次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，反跳痛（ ±），肝脾 肋下未触及， Murphy 征 (-), 移动性浊音（ - ），肠鸣音 3 次 /分，双下肢 无水肿。外周血 象 ?WBC?12× 109?N?81%?L?17%?Hb?11g/L?PLT?157× 109? 血  生 化 ?ALT?26U/L?AST?17U/L?T-BIL?15μmol /L?D- BIL?12.3 μmol/L? ???BUN?5.1mmol/L?GLU?4.3mmol/L? 血淀粉酶 ?1654U/L? 尿淀粉 酶 ?105U/L? 心电图正常范围。问题： 1 该患者的诊断和诊断依据是什么 ? 进一步做哪些检查？ 应与哪些疾病鉴别 ? 病例 3 答案： 该患者 诊断是急性胰腺炎。 依据如下： ①有明显诱因 -饮酒 ; ②临床表现： 症状：腹痛特点为持续性上腹隐痛 , 阵发性加剧 ,弯腰时腹痛稍减轻（典型胰腺炎腹痛特点） ,无胸痛、胸闷和便血。 体征 T 37.8℃（低热）心肺无异常，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±）， Murphy 征 (-) ，肝脾肋下未触及， ,移动性浊音（ -）。③实验室检查：血象及中性比例增高（ WBC 12 × 109 N 81%）血淀粉酶增高（ 1654U/L ）， 血尿素