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浅谈 P 波异常的鉴别诊断和临床意义 【摘要】 P 波异常改变在常规心电图检查中较为常见。 P 波为心房除极波，正常 P 波是窦 房结发出的激动， 右心房除极构成 P波的前半部， 左心房除极构成 P 波的后半部。 心房肌较 薄，又存在三条结间束和房间束，心房除极所产生的电位差并不大，整个除极过程也较短， 平均 0.10s 完成。 P 波改变是指 P 波形态、时限、电压的改变，反映心房除极异常、房内传 导或激动源的变化。 心房内任何一条或多条房间束或结间束发生阻滞， 均可使 P 向量环发生 变化，心电图表现为 P 波形态、时限异常。可见激动的起源和传导途径的异常都可引起 P 波的异常。 从异常的 P 波的分析可了解、 推测激动的起源及传导途径有无异常， 从而有助于 临床诊断。 P 波异常有以下表现。 【关键词】 P 波 [1] P 波的增宽 当房内或房间传导发生障碍时，体表心电图可出现 P 波最大时限增加， P 波时间 ≥0.11s，P 波双峰，后峰高于前峰，双峰间距 ≥0.04s，PTFV1≤－0.04mm·s，P 电轴左偏，Ⅰ、 aVL 导联 P 波直立。常见于以下情况。 1.1 风湿性心脏病 ——二尖瓣狭窄 多在导联Ⅰ、Ⅱ、 aVL、 aVR 出现 P 波增宽、双峰 P 波， 称二尖瓣 P 波。此外尚有右心室肥厚的特征， 产生二尖瓣 P 波的原因是二尖瓣狭窄引起左 心房肥大，房间束传导障碍 。 1.2 心肌梗死 心电图可在与梗死相关的导联上出现 P 波增宽，但增宽不明显，峰距 0.04s， PTFV1平均为－ 0.04mm ·s；若合并 心房梗死，Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 P-R 段上抬 ≥0.05mV或合并 各种心律失常。 心肌梗死时产生的 P 波增宽与心房肌暂时或永久缺血有引起的结间束或房 间束传导障碍有关 。 1.3 原发性高血压 约有 1/3 高血压者可出现 P 波增宽、 P 波切迹明显，与左心房肥大和房 间束传导阻滞有关。 1.4 间歇性不完全房间束阻滞 同一份心电图上，在心率、节律不变的条件下，出现间歇性 P 波增宽、双峰、后峰高于前峰， PTFV1≤－0.03mm ·s，但临床上无左心房肥大的证据，常见 于高血压、冠心病、高血钾、洋地黄用量过多。 [2] P 波的振幅增高 正常时窦性 P 波振幅为 0.05～0.25mV ，若某些导联 P 波振幅＞ 0.25mV ，可认为 P 波振幅增 高。心电图特征：① P 波高尖，Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 P 波振幅＞ 0.25mV ，胸前导联 P 波直立部 分振幅 ≥0.15mV；②Ⅰ、 aVL 导联 P 波低平、倒置， V1、V2 导联 P 波形态不定，多数情况下 P 波直立、高尖，少数情况下低平、倒置；③ P 波宽度多无异常。多见以下情况。 2.1 右心房肥大 常见于①肺源性心脏病，肺型 P 波在Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联上振幅 ≥0.25mV， 在Ⅰ、 aVL 导联上 P 波倒置、低平或正负双向，在 V1 导联上 P 波呈负向或负正双向， PTFV1 ＜－ 0.03mm·s，P 额面电轴 +60°～+90°，同时伴有肺心病的其他心电图表现；②先天性心脏 病，如肺动脉口狭窄、房间隔缺损、原发性肺动脉高压、法洛四联征， P 振幅增高表现为Ⅱ 导联 P 波高尖， aVL 导联 P 波直立， V1 导联 P 波直立、高尖，振幅 ≥0.20mV，P 额面电轴在 +60 °～－ 30 °之间。