翠屏区师生健康标准标准表格.docVIP

宜宾市翠屏区 学校（幼儿园）师生健康卡 本人姓名 年龄 性别 现就读（工作）学 联系方式 工作岗位 ( 或班级 ) 校（幼儿园） 家庭住址 本人近 14 天身体 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述： 状况 上午 上午 上午 上午 上午 下午 下午 下午 下午 下午 上午 上午 上午 上午 上午 本人每天两次 下午 下午 下午 下午 下午 （早、晚）体温测 上午 上午 上午 上午 上午 试情况 下午 下午 下午 下午 下午 上午 上午 上午 上午 上午 下午 下午 下午 下午 下午 上午 上午 上午 下午 下午 下午 配偶（姓名）： 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述： 父亲（姓名）： 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述： 共同居住的家庭成 母亲（姓名）： 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述： 员身体健康状况 子女（姓名）： 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述： 子女（姓名）： 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述： ※本人假期是否去 是（）否（） 过疫情高发区 教职工本人签字 ※本人是否接触过 是（）否（） 疫情高发区人员 ※本人是否与确诊 学生（幼儿）家长 （监护 病例或疑似病例有 是（）否（） 人签字） 接触  上午 上午 下午 下午 ※是否被当地疾控 部门或社区要求隔 是（）否（） 离 已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ） 若本人被当地社 区或疾控部门要求 当地社区签字（盖章）： 隔离，现是否达到 解除隔离观察条件 年 月 日 备注： 1. 本表一式两份，教职员工和学生（幼儿）各一份，返校时提交学校审核，学校每日收集师生健康信息后逐一录入登记一份备查。  2. 师生返校（园） 前每天体温测试情况从  2 月 22 日起开始登记，其余请依次填写记录。  3. 健康卡应由教职员工本人、家长（监护人）签字确认。