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放射诊疗许可变更 申请表 申请单位： 填表日期： （公章） 年 月 日 青岛市卫生和计划生育委员会制 填写说明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单 位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 √ 。 五、射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA ）和电压 （kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作 场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年