护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施67004.pptVIP

护理文书书写常见的问题原因分析 2、习惯性代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象 3、病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。 如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。 * 护理文书书写常见的问题原因分析 4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 5、责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。 6、部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。 * 护理文书书写常见问题的改进措施 1、转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。 2、医护之间多沟通 医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾并进行补记。 * 护理文书书写常见问题的改进措施 3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力 4、加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作的预见性，防患于未然。 * 护理文书书写常见问题的改进措施 5、制定质控细则 根据我国的有关法律，患者就医时享有知情权、监督权、复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断、随意篡改。 * 护理文书书写常见问题的改进措施 6、健全质控组织 科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不出科；严把书写质量关。 护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。 * 结束语 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。 护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。 * *