张家港职工工亡待遇申请表.docxVIP

张家港市职工工亡待遇申请表 单位编号:填报人签字:联系电话:单位名称： 单位编号: 填报人签字: 联系电话: 职工姓名 性别 口在职□退休 身份证号 社会保险 个人编号 工伤 日期 工伤人员 类别 口普通职工 □建筑工伤 死亡日期 认定 日期 家庭 地址 方动能力 鉴定日期 伤残 等级 护理 依赖 是否 职业病 口是□否 工程项目 参保编亏 工程 名称 工程 起止期限 医疗费 发票合计 发票张数 供届姓名 称谓 年龄 （周岁） 身份证号码 孤 寡 支付 比例 家庭详细地址邮编及电话 家庭联系人 姓名 与亡者 工作单位 关系 与联系电话 用人 单位 及 家届 申请 意见 （公章） E 月 日 社会 保险 部门 审核 意见 年 月 日 说明：此表用黑色水笔填写或打印 2份，并提交：〈〈工伤认定决定书》 复印件、死亡证明原件和复印件、有效 发票原件和相关单据。医疗费发票应附费用明细清单、住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件； 转往苏州以外就医的需附 转院证明；涉及交通事故等第三人责任的应附 事故认定文书及赔偿处理文书等原件和复 印件；1-4级工伤死亡的需附〈〈劳动能力鉴定结论通知书》 复印件。有符合条件供养亲属的，还应提供：被供养人 户口簿和身份证 复印件和原件、与死者关系证明原件（当地公安部门出具）、经济收入状况证明原件（街道办事处或 乡镇人民政府出具）、参加社保及待遇情