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营养风险筛查及营养状况评估表姓名性别年龄身高现体重疾病诊断住院日期手术日期测评日期营养风险筛查分评分分髋骨折口慢性疾病急性发作或有并发症者口血液透析口肝硬化口一般恶性肿瘤患者口肠梗阻胆石症腹腔镜手术口疾病评分评分分腹部大手术口脑卒中口重度肺炎口血液恶性肿瘤口内将行胸腹部大手术者口评分分颅脑损伤口骨髓移植口大于分的患者口小于分注因严重胸腹水水肿得不到准确值时用白蛋白替代分营养状态体重下降是在口个月内分口个月内分口个月内分一周内进食量较从前减少分口分分无或其它分年龄评分年龄岁分对于表中没有明确列诊断
营养风险筛查及营养状况评估表
姓名:
性别:
年龄
身高 cm
现体重:
kg
BMI:
疾病诊断:
住院日期:
手术日期:
测评日期
NRS2002营养风险筛查
: 分
评分1分:髋骨折口 慢性疾病急性发作或有并发症者口 COPEE 血液透析口 肝硬化口
一般恶性肿瘤患者口 肠梗阻、
胆石症、腹腔镜手术口
疾病评分:
评分2分:腹部大手术口 脑卒中口 重度肺炎口 血液恶性肿瘤口
7d内将行胸/腹
部大手术者口
评分3分:颅脑损伤口 骨髓移植口 大于APACHE1分的ICU患者口
1、BMI (kg/m2) □小于 18.5
(3分)
注:因严重胸腹水、水肿得不到准确 BMI值时,
用白蛋白替
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