职能部门督查.docx

1、 医疗、 护理对重点部门、 关键环节和薄弱环节进行定期 （至少每季度一次） 检查与评估， 分析、工作有记录。 2、 有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、 职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 4、 有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 5、 临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、 职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 7、 对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查， 院领导分析影响实施的因 素，不断改进 9、 临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、 有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 11、 职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、 职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、 医院对科室有明确的质量与安全指标（ 67 页），定期分析各指标的变化趋势 14、 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录， 有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改