新版病历书写规范与解读最终版.ppt

九、有列情况之一即为丙级病历 1，死亡病历无死亡记录、无死亡讨论 2，无出院录，入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。 3，无医嘱单。 4，无术前小结，手术记录。 5，手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明）， 体腔内手术无手术器械物品登记表。 6，病危患者无特护记录单。 7，病历记录有误而导致严重差错事故。 8，病历质量检查评分＜75分 最新.课件 * 十、新病历书写规范解读 　　 　 此次《病历书写基本规范》是在2002年试行版的基础上 　制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变，其特点 　如下： 　　 1. 强化法律意识。在原有的手术同意书、特殊检查 (特 殊治疗) 同意书，之上追加了麻醉同意书、输血治疗知情同 意书。语言修辞方面也有所变更，比如“由其关系人签字” 改为“由其授权人签字”。 2. 充实了新的内容。如疑难病例讨论记录，死亡病例讨 　论记录，增加了“主持人小结意见”；会诊记录增加“…..记录 会诊意见执行情况”；“辅助检查” 如系其他医疗机构所做检 查，应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查号等等。 ????? 最新.课件 * 新病历书写规范解读 3，补充了遗漏。在既往史中，多出“食物”过敏　　　 　史，应是旧规遗漏的项目。初步诊断里提 出“对