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建设项目环保设施试生产（运行） 申请表 建设项目名称：（公章） 主要投资单位名称： 建设项目名称： 法人代表： 电话： 建设地址： 环保负责人： 办公电话： 手提电话： 总投资： 万元人民币 其中 环保总投资： 万元人民币 环保审批编号： 年 号 环境影响报告书（表）编制单位： 一、生广规模 1、 主要生产情况：（1） 生产线 条： （2） 生产线 条： （3） 生产线 条： 2、 配套设施情况：（1） 锅炉 台； （2） 台； （3） 台； （4） 其它： 二、环保设施建成情况： 1、 工业（经营）废水处理设施 台（套）； 2、 生活污水处理设施 台（套）； 3、 废气处理设施 台（套）； 4、 噪声处理设施 台（套）； 5、 固体废物（含危险废物）委托处理情况：无废物 6、 其它： 二、环保设施设计、施工情况： 设计单位： 施工单位： 开工时间： 竣工时间： 四、建设单位申请验收意见： 我单位的 项目的环境污染防治设施已经按环评批复要求进行了设计和施工， 现申请该项目 试生广（试运行），请予以批准。 项目方（签名） 年 月 日（单位盖章）  五、环保设施自查情况： 事 项 自 查 内 容 建设单位 自查情况 备注 是 否 方案设计 1、是否委托有资格的治理单位进行方案设计 V 2、设计方案是否经评估并报市环保局备案 V 3、工艺路线是否与设计方案相符 V 4、主要设备规格