消化内科病历(1).docxVIP

第六节  消化内科病历 -----------  消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史 消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现 病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而 将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。 本系统疾病部分症状的特征性不 强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发 展的经过， 诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、 鉴别诊断的线索。 对引起疾病的原 因，记录应尽可能详细， 即使是阴性的病史。 如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反 映在无肝炎、血吸虫病、 长期大量饮酒、 应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗 传疾病等病因因素。此外，对经过 X 线、超声、 CT 、内镜、 ERCP（逆行胰胆管造影） 、PTC （经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。 （二）体格检查 检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。 不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块， 但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的 检查所得阳性结果。 肝脏左叶的检查及记录不可遗漏， 而这一阳性结果有时对部分肝病的诊 断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部