口腔科设置申请书.docxVIP

附表 21 医疗机构诊疗科目设置申请书 被申请机关 : 潍坊市卫生局 设置单位（人）：诸城市妇幼保健院 地址：诸城市东关大街 343 号  联系人：王秀强 联系方式： 0536-6212143 申请 诊疗 科目  口腔科 人 医师人员数 2 高级职称 人 中级职称 2 人 护士人员数 3 高级职称 人 中级职称 人 员 其他人员数 1 高级高级 人 中级职称 人 拟 房 建筑面积 61.41 平 使用面积 52.2 平 屋 方米 方米 设 床位（牙椅）数 2 置 设 牙椅 2 把，口腔内窥镜 2 台，消毒锅 1 台，数字牙片机 1 情 施 台，根管测量仪 1 台，登士柏光固化机 1 台，超声波清洗 设 器 1 台，手机注油机 1 台，封口袋 1 台，无痛局麻仪 1 备 况 1 台， 台，超声波洁牙机 专 口腔内科、口腔外科、口腔修复、口腔正畸、口腔预防。 业 口腔保健 技 术 提交文件目录： 1、诸城市妇幼保健院申请文件； 2、诸城市卫生局同意设置的正式文件； 3、设置可行性研究报告（含拟设诊疗科目人员、房屋、 设施设备、床位及技术等详细情况）； 4、拟设诊疗科目业务用房建筑设计平面图； 5、《医疗机构执业许可许可证》副本复印件。 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明： 1. 被申请机关：填写设置审批机关； 2. 设置单位（人） ：填写拟设诊疗科目的医疗机构； 3. 地址：填写医疗机构的法定地址； 4. 诊疗科目： 完整填写申请的一级、 二级科目； 5. 床位 ( 牙椅 ) ：填写拟设诊疗科目床位数、牙椅数； 6. 提交文件目录：按照潍坊市卫生局 规定内容及顺序填写。 潍坊市卫生局制 （正反面打印） （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）