哥伦比亚自杀严重程度评定量标准表格.doc

哥伦比亚 -自杀严重程度评定量表 自杀意念 询问问题 1 和 2，如果对这两个问题的回答均为否，请转至“自杀 自 上 次 访 行为”部分，如果对问题 2 的回答为“是”，请询问问题 3、 4、 5， 问以后 如果对问题 1 和 /或 2 的回答为“是”，请完成下面的“意念强度” 部分。 1. 希望死去 是 否 你曾希望自己死去或者希望自己睡着后不再醒来吗？ □ □ 如果是，请描述： 2. 不具体的主动自杀想法 是 否 您确实有过自杀的想法吗？ □ □ 如果是，请描述： 3. 有方法（非计划）但无行动意图的主动自杀意念 是 否 您想过会如何自杀吗？ □ □ 如果是，请描述： 4. 有行动意图但无具体计划的主动自杀意念 是 否 您有过这些想法并有过实施这些想法的意图吗？ □ □ 如果是，请描述： 5. 有具体计划和意图的主动自杀意念 是 否 您已经开始制定或者已经制定了详细的自杀计划吗？您是否想执行 □ □ 这个计划？ 如果是，请描述： 意念的强度 以下各项按照最强烈的意念类型 （即：上面的 1-5，其中 1 为最不强 最强烈的 烈， 5 为最强烈）来评定。 最强烈的意念： 类型编号（ 1-5） 意念描述 频率 您产生这些想法的次数有多少？ （ 1）一周少于一次 （2）一周一次 （ 3）一周 2-5 次 （4）每天 一次或几乎每天一次 （ 5）一天多次 持续时间 当您有自杀想法时，这些想法会持续多久？ （ 1） 短暂的时间 -仅仅几秒或几分钟 （2）不到 1 小时 / 一段时间 （ 3）1-4 小时 / 很长时间 （4）4-8 小时 / 几乎一天 （5）超过 8 小 / 持久或连续的时间可控性 如果您愿意的话，您能否停止自杀或希望死去的想法？ 1）能轻易地控制这些想法（2）能控制这些想法，几乎没有困 难 （ 3）能控制这些想法，但有些困难（ 4）能控制这些想法， 但非常困难（5）不能控制这些想法 （0）不想控制这些想法 制止因素 有没有什么因素 -某人或某物（如：家庭、宗教、死亡的痛苦等） - 曾制止您产生希望死去的念头或实施自杀的想法？ 1）制止因素的确曾制止过您的自杀企图（2）制止因素可能制 止过您 （3）不确定制止因素是否制止过您（ 4）制止因素很可 能没用制止过您 （ 5）制止因素绝对没有制止过您 （ 0）不符合自杀意念的产生原因 哪些原因使您希望自己死去或自杀？是为了结束痛苦或终止您当时 的感受（换句话说，这种痛苦或您当时的感受使您无法继续忍受） ，还是为了引起他人的关注，反应或报复他人？或者两者都有？ 1）完全是为了引起他人的关注，反应或报复他人 （2）主要是为 了引起他人的关注 （ 3）既是为了引起他人的关注，反应或报复他 人，也是为了结束 / 停止痛苦 （4）主要是为了结束或停止痛苦（ 5） 完全是为了结束或停止痛苦（ 0）不符合 自杀行为 实际尝试 您做过自杀尝试吗？  是 否 □ □ 您做过伤害自己的事情吗？ 您做过可能导致自己死亡的危险的事情吗？ 您做了什么事情？ 您曾将 作为结束您生命的方式吗？ 当您 时，您想过死（即使只有一点这样的想法）吗？ 当您 时，您曾试图结束自己的生命吗？  总 的 尝 试 次数 或者您想过您可能会因 而死吗？ 或者您这样做纯粹是因为其他原因 / 没有任何自杀意图 （如：为了释 放压力、感觉好些、获得同情，或者使其他的事情发生）吗？（没 有自杀意图的自伤行为） 如果是，请描述： 是 否 受试者有过非自杀性的自伤行为吗？ □ □ 被中断的尝试： 是 否 是否有一次您开始做某事以便结束自己的生命时，但某人或某物在 □ □ 您真正开始前就阻止了您呢？ 如果是，请描述： 总 的 被 中 断次数 放弃的尝试： 是 否 是否有一次您开始做某事或试图结束自己的生命时，但在真正开始 □ □ 前您就停止了这样的行为呢？ 如果是，请描述： 总 的 放 弃 次数 预备的行动或行为： 是 否 您为自杀尝试或准备自杀采取了行动 （比如：收集药品， 获取枪支， □ □ 将贵重物品送人或者写自杀遗言）吗？ 如果是，请描述： 自杀行为： 是 否 在评估期间发生了自杀行为？ □ □ 完成的自杀： 是 否 □ □ 只对实际自杀尝试作答 最 致 命 的 自 杀 尝 试 的日期： 实际的致命性 / 身体损伤： 没有身体损伤或很轻的身体损伤（如：表皮擦伤） 。 轻度身体损伤（如：说话无精打采、 1 度烧伤、轻度出血、扭伤）。 中度身体损伤：需要就医（如：有意识但困乏、有些反应、 2 度烧伤、大血管出血）。 中重度身体损伤： 需要住院治疗并可能接受重症监护 （如：处于昏睡状态但反射完好、 不足身体面积 20%的 3 度烧伤、大量失血但能恢复、严重骨折）。 重度身体损伤， 需