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杂物电梯监督检验资料审查确认单 一、基本信息 设备名称 使用登记 编亏 （改造大修时填写） 使用单位 联系人 电话 施工单位 联系人 电话 使用地点 所届地区 制造单位口 改造单位口 大修单位口 电梯型号 额正 载重量 kg 额定速度 m/s 控制方式 计划施工开始日期 年 月 日 计划现场检验日期 年 月 日 拟施工电梯数量 台 承诺：对所提供的资料真实性负责 签名: 、提供资料 1、制造单位提供的资料 ）丁与 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性确认 （检验部门） 1 *制造许可证明文件 口有 口无 2 *整机型式试验合格证书或者 口有 口无 *门锁装置 口有 口无 型式 试验 限速器（如果有） 口有 口无 安全钳（如果有） 口有 口无 3 合格 破裂阀（如果有） 口有 口无 证书 含有电子元件的安全电路（如果有） 口有 口无 副本 *驱动主机 口有 口无 *控制柜 口有 口无 限速器（如果有）调试证书 口有 口无 4 *产品质量证明文件 口有 口无 5 *电气原理图或者液压系统图 口有 口无 6 *安装使用维护说明书 口有 口无 7 *机房及井道布置图 口有 口无 8 其他必要资料（如果有） 口有 口无 2、安装单位提供的资料 ）丁与 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性确认 （检验部门） 1 *安装许可证和安装告知文件 口有 口无 2 *施工方案 口有 口无 3 施工现场特种设备作业人员证 口有 口无 4 *制造单位授权委托或同意的证明 口有 口无 5 施工过程记录和自检报告 口有 口无  6 变更设计证明文件 口有 口无 7 施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处 理报告 口有 口无 8 安装质量证明文件 口有 口无 3、改造、重大维修单位提供的资料 ）丁与 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性确认 （检验部门） 1 *改造或者维修许可证和告知文件 口有 口无 2 *改造或者重大维修的活单、改造的相关图样 和计算资料以及施工方案 口有 口无 3 *制造单位授权委托或同意的证明（特殊情况， 自行选择的，应有首RJ）,重大维修必须有制 造厂授权委托或同意的证明 口有 口无 门锁装置 口有 口无 所更换的 限速器 口有 口无 安全部件 安全钳 口有 口无 4 产品合格 破裂阀 口有 口无 证、型式 含有电子兀件的安全电路 口有 口无 试验合格 驱动主机 口有 口无 证书副本 控制柜 口有 口无 限速器调试证书 口有 口无 5 施工现场特种设备作业人员证 口有 口无 6 施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处 理报告 口有 口无 7 改造后的整梯合格证 口有 口无 8 重大维修质量证明文件 口有 口无 4.其他资料 1 合格证明文件活单 口有 口无 确认人签名 口经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。 口经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。 检验员 年 月 日 注：1资料齐全完善的划/，有缺陷的划 O,无资料的划x,不适用的划 /； 2上述文件若为复印件则必须加盖公章或者检验合格章； 3该表格一式二份，检验单位和施工单位各执一份。 4施工结束后可电话联系安排现场监督检验。 5带*号项目的资料，报检时必须提供。