个案学习管理学习手册.docxVIP

*** 附件 2 患者个案管理记录手册 建立日期： 个案管理服务记录手册 患者姓名： 患者编号： － 性 别： 身份证号： 居住地址： 邮编： 联系电话： 监护人姓名： 联系电话： 街道 / 乡镇名称（行政区划编码）： （ ） 居 / 村委会名称（编码）： （ ） 居 / 村委会联系人：联系人电话： *** *** 一、 个案管理基本信息部分 患者编号： － 填表人 填表日期 年 月 日 应先填写完成《国家基本公共卫生服务规范（ 2011 年版）》之附件 3《个人 基本信息表》，及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件 1《重性精神疾病 患者个人信息补充表》 。 （请在符合的项目上画 “○” ，或者填写相应内容） 1 父母 2 配偶 3 子女 4 父母配偶 5 配偶子女 6 三代同堂 共同居住者 7兄弟姐妹 8 亲戚 9 朋友 10 同学 11 同事 12 无 有无残疾证 无， 有（残疾类别和等级： 鉴定时间： ） 进入个案管理前是 否，是（如 “是”，起始时间： ） 否已纳入基础管理 *** *** 二、个案管理随访部分 1. 基础随访 填写《国家基本公共卫生服务规范（ 2011 年版）》中《重性精神 疾病患者管理服务规范》之附表 2《重性精神疾病患者随访服务记录表》 。 个案管理计划 制定日期： 年 月 日 制定次数（请填写数字）：第 次 目前就医方式 1 门诊 2 住院