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家长来访登记表 * 家长姓名： *来访日期： * 学生姓名 性别 年级 文科□ 理科□ * 所在学校 类别 □ 普高 □ 区重点□ 市重点□ 使用 教材 家庭住址 * 出生日期： ______年_____月____日 班级排名： ___/___ * 各科分数： 语文 ___/___ 、数学 ___/___ 、英语 ___/___ 、 学习成绩 物理 ___/___ 、化学 ___/___ 、生物 ___/___ 、 年级排名： ___/___ 历史 ___/___ 、地理 ___/___ 、政治 ___/___ 、 姓名 所在单位 职务 宅电 * 办公电话或 手机 监护人 以 下 信 息 由 咨 询 师 填 写 学习习惯及方法： 学习 情况 辅导课目及首次授课时间： 非正常服务： 特殊情况说明： 备注