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DL-T5168-2016 验评表格 表 C.0.1 分部工程质量评定统计表（线统 1） 工 程 名 称 ： 编号： 起止 桩号 施工日 年 月 日至 年 起止 期 月 日 塔号 线路 km 杆塔基 基 验收检 年 月 亘长 数 查日期 日 分项工程名称 单元工程数 合格数 分项工程 评定 合计 监理项目部： 施工项目部： 分部工程质量评定 （盖章） （盖章） 年 月 日 年 月 日 业 总 设 施 主 监 计 工 项 理 单 项 目 工 位 目 经 程 代 经 理 师 表 理 表 C.0.2 分部工程质量评定统计表（线统 2） 工 程 名 称 ： 编号： 电压 kV 施工日 年 月 日开工 等级 期 年 月 日竣工 线路 km 导线、 铁塔基 亘长 地线及 数 基 OPGW规 格 分部工程名 分项工程名 单元工 单元工 分部工程 称 称 程数 程 质量评定 合格数 合计 监理项目部： 施工项目部： 单位工程质量评定 （盖章） （盖章） 年 月 日 年 月 日 业 总 设 施 主 监 计 工 项 理 单 项 目 工 位 目 经 程 代 经 理 师 表 理 表 A.0.1 路径复测记录表 （线记 1） 工程名称： 编号： 档距（ m) 线路转角 塔位高程（ m) 桩位移（ m) 被跨越物 （或地形凸起点） 桩 杆 号 塔 与邻近杆塔最近 塔 型 设 实 偏 设 实 偏 设 实 位 高 水平距离 备注 号 式 计 测 差 计 测 差 计 测 方 名 移 程 值 值 值 值 值 值 值 值 向 称 值 （ m) 桩号 距离（ m) 监理： 专职质检员： 施工负责人： 检查人： 表  A.0.3  岩石、掏挖基础分抗及开挖检查记录表（线记  3） 工程名称：  编号： 塔型 基础型 施工日期 年 月 日 桩 塔 号 号 呼称高 施工基面 检查日期 年 月 日 序 允许偏差 检查结果 备注 检查项目 号 设计值： 0 测试值： O 1转角杆塔角度 实测偏差： 0 允许偏差： 1′ 30″ 2  整基基础中心 位移（ mm）  顺线路： 横线路：  30 30  实测偏差：  15 设 AB: BC: AB BC 计CD: DA: 值AC: BD: 基坑根开及对 角线尺寸а CD DA 3 （ mm) 0.2% AC A  B  BD C  D 设计值： 4 基础坑深（ mm) +100， 0 基础坑底断面 设计值： 3000/2400 5 不得有负误差 尺寸（ mm) 基础坑口断面 设计值： 1800/1400 6 不得有负误差 尺寸（ mm) 注：а不等高基础以两个半根开和两个半对角线表示。 监理： 专职质检员： 施工负责人： 检查人： 表 B.0.1 现浇铁塔基础（含插入式）检查及评定记录表（线基 1） 杆塔 施工日期 年 月 日 桩 塔 型 施工 号 号 基础 基面 检查日期 年 月 日 型 序 检查（检验）项目 性质 评定标准（允许偏差） 检查结果 评定 号 地脚螺栓、插入角钢 1 ( 钢管）与钢筋规格、 主控 符合设计要求 数量 2 混凝土强度 主控 设计值： 试块强度： MPa 不小于设计值 试验报告编号： 3 底板断面尺寸（ mm） 主控 设计值： -1% AB C D 4 基础埋深（ mm） 主控 设计值： +100 ， -50 5 立柱断面尺寸（ mm) 一般 设计值： -1% 6 钢筋保护层厚（ mm) 一般 设计值： -5 7 混凝土表面质量 一般 混凝土表面平整，无蜂窝 麻面，无破损 8 整基基础中心位移 一般 顺线路 30 （ mm) 横线路 30 9 整基基础扭转（ ） 一般 一般塔 10 高塔а 5 符合设计要求及现行 10 回填土 一般 GB50233-2014 第 5.0.12 、 5.0.13 条规定 同组地脚螺栓中心或 11 插入角钢（钢管）形心 一般 10 对设计值偏移（ mm) 基础顶面或主角钢 （钢 12 管）操平印记间高差 一般 5 （ mm) 13 插入式基础的主角钢 一般 3 （钢管）倾斜率（ %） 设 AB: BC: 计 CD: DA: AB: BC: 基础根开及对角线尺 值 AC: BD: 14 一般 一 螺栓式 ± 0.2% 寸ｂ（ mm) 般 CD: DA: 插入式 ± 0.1% 塔 高塔 ± 0.07%AC: BD: 注：а 高塔指塔高在 100m以上的铁塔。 评定 不等高基础以两个半根开和两个半对角线表示。 表 B.0.5 岩石、掏挖基础检查及评定记录表（线基 5） 杆 年 月 塔 施 施工日期 日 桩 塔 型 工 号 号 基 基 年 月 础 面 检查日期 日 型 序 检查（检