地下管线勘察标准表格格.docVIP

附件一： 地下管线调查记录表 年 月 日 工程名称 工程详细地点 建设单位 联系人 电话 序号 单位名称 姓 名 电 话 施工现场地下管 线调查情况 泰能燃气公司 埃维燃气公司 自来水公司 兴平热电公司 金泉热力公司 6 国信公司 7 国防通讯传输局 8 联通公司 9 移动公司 10 电信公司 11 供电公司 广播电视局 13 14 注：表中各管线权属单位内容由各单位人员现场填写。 附件二： 地下管线设施交底记录 年 月 日 工程名称 管线权属 交底人 联系 单位 签字 电话 施工单位 接受 联系 交底人 电话 建设单位 审核人 联系 电话 监理单位 审核人 联系 电话 交底内容： 1、 施工部位或桩号，管线平面位置、埋深、管线走向、管径、管材，管线保护 范围； 2、 管线保护范围内的安全施工要求、具体的保护措施等； 3、 管线位置不明的，如何探明 4、 绘制大样图。 年 月 日 备注 备注：此表一式五份，建设、监理、施工、管线权属单位、公用事业管理处各执一份。 附件三： 地下管线保护协议 甲方：（地下管线权属单位） 联系人： 地址： 电 话： 乙方：（建设单位） 联系人： 地址： 电 话： 为确保地下管线的安全及工程项目的顺利完成，根据国 家法律、法规规定，为明确双方责任，恪守信用，特签订本 协议，共同遵守。 一、甲方责任 （一）甲方主动宣传国家保护地下管线的法律、法规。 （二