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姓名
性别
年龄
联系电话
文化程度
既往病史
裸眼
右
矫正
右
度数
眼
视力
左
视力
左
度数
科
色觉:正常
色弱
单色能辨
单色不能辨
签字:
其他
听 力
右
米
左
米
签字:
耳疾:正常
其他
五
官
嗅觉:正常
迟钝
消失
签字:
口吃:正常
其他
科
颜面部:正常 其他 其他
心率 次 / 分 血压 / Kpa 签字:
发育及营养状况:良好 一般 差 心血管:正常 其他
内
神经及精神:正常 其他 肝:正常 其他
科
肺及呼吸道:正常 其他 脾:未及 其他
其他
身 高 体重 签字:
外 皮肤: 正常 其他 四肢: 正常 其他 淋巴: 正常 其他
科 关节: 正常 其他 脊柱: 正常 其他 甲状腺: 正常 其他
其他
化 检 检 查 肝功能( ALT) 正常 异常 乙型肝炎表面抗原( HBsAg):阴性 阳性
胸部透视 心肺: 正常 其他 其他 签字:
结论:
体格
检查
结果
签字:
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