山东省糖尿病患者管理服务规范.docx

山东省糖尿病患者管理服务规范 一、服务对象 辖区内确诊的 18 岁及以上糖尿病患者。 二、服务内容 糖尿病筛查 对工作中发现的糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议居民每年至 少测量 1 次血糖。 2. 对确诊的糖尿病患者， 基层医疗卫生机构要提供每年至少 4 次的面对面随 访管理。 （1）对所有糖尿病患者在随访管理时测量空腹血糖和血压，并评估是否存 在危急症状，如：血糖 >16.7mmol/L 或血糖 <3.9mmol/L ；收缩压≥ 180mmHg和/ 或舒张压≥ 110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心慌、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过 100 次/ 分）；体温超过 39 度或有其他的突发异常，如视力突然骤降及处于妊娠期或哺乳期同时血糖高于正常等， 出现以上危险情况之一或 存在不能处理的其他疾病，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊的患者， 基层医疗卫生机构应在 2 周内主动随访其转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 （3）测量身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动， 计算 BMI。 （4）询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等。 （5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 （7）对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发以及原有并发症无加 重的患者，每年至少进行 4 次面对面的随访管理。 （8）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥ 7.0 mmol/L ）或药物不良反应的，结合其药物依从性， 必要时增加现有药物剂量、 更换或增加不同类的降糖药物，两周时随访。 （9）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的， 建议患者转诊到上级医院， 两周内主动随访其转诊情况。 （10）对所有的患者进行有针对性健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 糖尿病患者每年至少进行 1 次较全面健康检查， 可与随访相结合。 内容包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力 的一般检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。 三、服务流程 测量空腹血糖、 血压 评估是否存在危急 情况： 血糖 >16.7mmol/L 或血糖 <3.9mmol/L 收缩压≥ 180mmHg 和 / 或舒张压 辖区 ≥ 110mmHg 中 18 岁以 有意识改变 上确 呼气有烂苹果吧 丙酮味 诊为 2型 心慌、出汗 糖尿 食欲减退、恶病的 心、呕吐 常住 口渴、多尿 居民 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过 39 度 视力模糊、眼痛  评估上次就诊到此次就诊期间症状 并存的临床症状 最近一次各项辅助检查结 果 身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算 BMI 生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制 等 服药情况  根据 评估 结果 进行 分类 干预  血糖控制满 意，无药物 不良反应、 无新发并发 症或原有并 发症无加重 初次出现血 糖控制不满 意或有药物 不良反应 连续两次 随访血糖控 制不满意 连续两次 随访药物不 良反应没有 改善 有新的并 发症出现或 原有并发症 加重  每年至 少四次 面对面 随访 调整药 物，两 周后随 访 建议转 诊，两 周内主 动随访 转诊情 况  告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。 有上述情况之 一紧急处理后 转诊，两周内 主动随访转诊 情况。 四、服务要求 糖尿病患者的随访管理由医生负责， 应与门诊服务相结合， 对未能按照管理要求接受随访的患者， 基层医疗卫生机构应主动与患者联系， 保证管理的连续性。 随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 3. 基层医疗卫生机构要通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者，掌握辖区内型糖尿病的患病情况。 加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。五、考核指标及解释 糖尿病患者管理率 =年内已管理糖尿病人数 / 年内辖区内糖尿病患病总人数 ×100%。 辖区糖尿病患病总人数估算： 辖区常住成年人口总数 ×成年人糖尿病患病率 （通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国） 近期糖尿病患病率指标）。 糖尿病患者规范管理率 =按照要求进行糖尿病患者管理的人数 / 年内管理糖尿病患