老年人出行产品概念测试（可编辑）.docVIP

老年人出行产品概念测试 第1页ID.问卷编号[填空题]（ ）V.[本部分由督导询问并记录][矩阵填空题]姓名（ ）S3.2.将上题填写的老年人的年龄(S31)归入下列对应选项[单选题] ○6164 ○6570 ○7175 S3.3.请问您的周岁年龄是多少？[单选题] ○2529 ○3034 ○3539 ○4045 S4.请问您/您家老人出行情况属于以下哪种情况？[多选题]□可独立行走，但远途行走时偶尔使用拐杖（以减少腿部受力） □可以独立行走，但行走速度慢，无法快速行走 □可以独立行走，但上下楼梯走坡路腿疼/费力 □可以独立行走，但长时间行走（如半小时以上）会腿疼/费力 □可以独立行走，但坐下/起来时腿疼/费力 S5.请描述具体有哪些出行困难（如有哪些阻碍出行困难的腿部疾病）？[填空题]（ ）S6.请问您/家中老人出行是否使用以下工具？[单选题] ○可独立行走，无需任何辅助工具 ○可独立行走，但远途行走时偶尔使用辅助工具（以减少腿部受力） S7.请问您/您家老人有哪些辅助出行的工具？[填空题]（ ）S8.请问您/您家老人目前的居住情况是？[单选题] ○独居 ○与爱人一起居住 ○与子女（或与父母）一起居住 ○三代同堂 ○养老院居住 S9.请问您家（自己+老伴）的月退休金收入是多少？[单选题] ○5000元以下 ○500