老年人生活习惯对慢性疾病影响调查问卷（可编辑）.docVIP

老年人生活习惯对慢性疾病影响调查问卷 第1页1.您的基本情况：性别年龄身高cm体重kg[填空题]（ ）2.您的月收入情况（元）：[单选题] ○小于1000 ○2000以上 3.您的文化程度是：[单选题] ○无 ○小学 ○初中 ○高中 ○大学 ○大学以上 4.您的婚姻状况是：[单选题] ○已婚 ○丧偶 ○离异 ○其他 5.您现有或曾患有哪些疾病[多选题]□高血压 □糖尿病 □高血脂 □肿瘤 □冠心病 □慢性骨关节病 □其他 6.您的每天的睡眠时间是：[单选题] ○小于6小时 ○68小时 ○大于8小时 7.您的睡眠状况如何[单选题] ○定时起睡少梦 ○起睡无规律多梦 ○经常失眠或需安眠 8.您是否有午休习惯[单选题] ○是 ○否 9.您每天的运动时间[单选题] ○小于1小时 ○12小时 ○大于2小时 10.您每周坚持运动次数[单选题] ○小于2次 ○24次 ○56次 ○大于6次 11.您是否拥有以下饮食习惯[多选题]□每餐七八成饱 □常吃家常便饭 □早晨饮白开水 □进餐规律品种多 □有早餐习惯 □饮食粗细搭配 12.您每天对豆、奶及其制品食用情况：[单选题] ○较少（＜3两/天） ○一般（35两/天） ○较多（＞5两/天） 13.您多长时间吃一次水果?[单选题] ○每天都吃 ○一周36次 ○一周小于2次 ○从不吃 14.您每天对