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篇 一 ： 个 人 口 腔 诊 所 申 请 书 范 文 XXX卫生局： 根据国办发〔 20XX〕16 号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》 的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足 XXXXX人民群众多层次、多样化的口腔医疗保健需要，本 人拟申请设置 XXXXXXXXXXXXX口腔门诊。具体申请事宜如下： 一、申请设置法人为： XXX 家庭住址： XXXXXXXXXXXXXXXXX 申请代表人姓名： XXX 性别： X 年龄： XX 身份证号码： XXXXXXXXXXXXXXXX 手机： XXXXXXXXXX 申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为—— XXXXXXXXX口腔门诊。 地址： XXXXXXXXXX，建筑面积 XXX㎡。门诊部为个体医疗机构，由 XXX个人独立举办。 二、 XXXXXXXXXXXXX口腔门诊部诊疗科目设置有：拔牙、镶牙、补牙、矫型、洁牙等口腔专业治疗。 服务对象为 XXXXXXXXXXXXXX市市民及外来流动人口。 三、投资总额 XX 万元。 四、附 1、设置 XXXXXXXXXXXXXXXX口腔门诊可行性研究报告， 2、 XXXXXXXXXXXX口腔门诊房屋平面图 3、申请人 XXX身份证复印件 4， XXX口腔执业医师的执业资格及执业证书复印件 5、 XXX口腔门诊护士执业资格证书复印件 6、污水处理设计图 7、