河北省病历书写规范细则剖析.ppt

物探职工中心医院 《河北省病历书写规范 细则》解析 医务科 张杰  新旧病历书写规范的变化 1对医生的病历文书书写提出了更高 要求。 2.扩大了医务人员履行告知义务的范 围。 3.细化了各项记录的内容。 4强化了手术安全管理 5规范了内容的表达形式。  新版对原版条款局部的表述变化有很多处, 有几处特别应该引起重视: 、删除了“住院志”的表述 新版中没有了“住院志”的规定,取而代之的是“入院记录”。 手术主刀医师要术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字 新版第22条(十一)规定,术前小结内容增加了“并记录手术者术前查 看患者相关情况等”,意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自 对患者进行面对面的接触,这是针对很多专家术前不看患者而直接上 术台规定的 新版第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和 术者签名”,这就意味着如果是大牌医师给患者手术,不能将告知义 务推给助手完成,而必须自己也要参与。  新版对原版条款局部的表述变化有很多处,有几处特别应该 引起重视: 3、知情同意书患者不仅签字还要签意见 新版第23条规定,手术同意书内容包括患者签署意见并签名,并增加 了第24条——麻醉同意书和第25条——输血治疗知情同意书,均需患 者签署意见并签名。新版第26条规定,特殊检查、特殊治疗同意书是 实施特殊检査、特殊治疗前,由患者签署是否同意检査、治疗的医学 文书 通过比较发现,新版知情同意书均需患者签署意见,应该说新规更重 视患方参与医疗决策的权利,在是否同意进行相关治疗上,病人拥有 充分的选择权,这是对患者知情同意权充分尊重的表现  新版对原版条款局部的表述变化有很多处,有几处特别应该 引起重视: 4、对于网上热议的“卫生部:紧急手术时可由医院代患者签知情 同意书”,新版《病历书写基本规范》规定:“为抢救患者, 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责 人或者授权的负责人签字。”这一规定其实在2003旧版《病历书 写基本规范》就有表述:“为抢救患者,在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者 被授权的负责人签字 5、患者因病无法签字时,“由其关系人签字”改为“由其“授权 人”签字  《病历书写基本规范》的主要内容(一) 病历的定义和书写要求 急诊病历,急诊留观记录 、入院记录 1、入院记录 2、再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 小时内入院死亡记录 四、各种病程记录(红色字体为新增条目) 1、首次病程记录 2、日常病程记录 3、上级医师查房记录 4、疑难病例讨论记录  5、交接班记录 6、转科记录 7、阶段小结 病历书写基本规范的主要内容 8、抢救记录 9、有创诊疗操作记录 0、会诊记录 1、术前小结 术前讨论记录 13、麻醉术前访视记录 4、麻醉记录 15、手术记录 18、术后首次病程记录  19、麻醉术后访视记录 20、出院记录 21、死亡记录 病历书写基本规范的主要内容 22、死亡病例讨论记录 23、病重(病危)患者护理记录 五、各种知情同意书 1、手术同意书 2、麻醉同意书 3、输血治疗知情同意书 4、特殊检査特殊治疗同意书 5、病危(重)通知十 六、各种表单 医嘱单 体温单 3、辅助检查报告单  书写基本要求 1.病历修改的新要求。 2书写病历人员资质及签名的新要求。 3.知情告知的范围和新要求。  书写病历人员资质及签名的新要求 第八条进修医师须经接受进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作实际情况认 定后方可书写病历,进修人员书写的各 类医疗、护理记录文件,须经指导医师 (护师)签名确认。