医院等级评审医疗组现场检查路径.docxVIP

2023

医院管理手册

医疗组现场检查路径分册

驻马店市第一人民医院编撰

前言

为提高医疗管理内涵建设，着力医疗安全质量提高，加大专科品牌建设，提高我院管理的科学化、规范化、精细化、个体化管理水平，经院党委、院委会研究，决定印发我院《医院管理手册-医疗组现场

检查路径分册》,进一步推动我院“三级甲等”医院创建工作。

本《分册》按照国家卫生健康委《三级医院评审标准》国家卫生健康委《三级医院评审标准(2022年版)实施细则》河南省卫生健康委《关于印发河南省三级医院评审标准实施细则(2022年版)的通知》,同时围绕“十大医疗质量安全改进目标”《三级公立医院绩

效考核指标》等内容要求编撰。

本《分册》通过模拟实际现场查看医疗组行程及检查内容，再现

检查过程。医疗组检查简要日程及注意事项如下：

一、检查分组：

检查分内外科两组进行。

分工：

公共部分：普通黑色宋体为公共部分。内外科组均进行全面检查。

内科组：正方正粗黑宋简体部分原则上为内科组检查内容或重点检查内容。

外科组：斜方正粗黑宋简体部分原则上为外科组检查内容或重点检查内容。

二、检查内容：

1、现场模拟：根据拟定项目，内外科组分别按拟定项目进行现场模拟。

2、急救技能及急救知识：根据前述模拟病例，进行急救技能、急救知识考核。

3、分组检查。检查分台账检查组、病历检查组、现场查看组、现场访谈组等四各组进行检查，各组按分组检查表单逐项完成检查内容。

三、诊疗过程：

参加包含但不仅限于交接班、大查房、三级医师查房、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊、急诊接诊等。随机抽选。

四、注意事项：

1、检查组：

1)如果在检查过程中认为有必要或者发现本组外缺陷问题，可跨组检查，指正并记录，后期合并反馈。

2)如被检查科室存在有科室建设、医疗核心制度执行、医疗文书书写、知情告知、耗材管理、药品管理不规范等情况，但被检部门的检查表单中无相关记录项，可参考病区检查表单或相关标准判定并予记录。

2、被检科室：

1)被检科室按照医院管理具体要求进行科室管理及一级质控。

2)如存在被检查科室科室建设、医疗核心制度执行、医疗文书书写、知情告知、耗材管理、药品管理等项目检查表单中未提及部分，比照病区检查表单或相关标准执行。

要求各部门各科室认真学习、领会精神、贯彻落实，确保我院各

委员会工作和“三甲”创建工作顺利完成。

驻马店市第一人民医院

2023年11月

执行总编：张潇

执行副总编：闫雪娇解静

1

目录

第一章医疗组检查路径 1

第一节、中心建设： 1

一、内科组： 1

(一)检查内容： 1

(二)现场急救模拟场景： 1

1、胸疼中心工作流程： 1

2、卒中中心工作流程： 3

二、外科组： 5

(一)检查内容： 5

(二)现场急救模拟场景： 5

(三)急救技能： 9

(四)急救知识： 12

(五)院内处置： 14

一)交接： 14

二)处理： 14

三)CT、MRI、心电图、检验科、药房等相关科室： 14

第二节、急诊科： 16

一、检查内容： 16

二、检查分组： 16

三、诊疗过程： 29

第三节、病区： 32

一、检查内容： 32

二、检查分组： 32

1、台账检查： 32

2、病历检查： 40

3、现场查看： 50

4、现场访谈： 54

三、急救技能：P-7 58

四、急救知识：P-10 58

五、诊疗过程：P-27 58

第四节、麻醉科手术室： 59

一、检查内容： 59

二、检查分组： 59

1、台账检查： 59

2、现场查看： 61

3、病历检查： 63

4、现场访谈： 64

第五节、介入诊疗管理： 65

一、检查内容： 65

二、检查分组： 65

1、台账检查： 65

2、病历检查： 66

3、现场查看： 67

2

4、现场访谈： 68

三、急救技能：P-7 68

四、急救知识：P-10 68

五、诊疗过程：P-27 68

第六节、中医诊疗管理： 69

一、检查内容： 69

二、检查分组： 69

1、台账检查： 69

2、病历检查： 70

3、现场查看： 70

4、现场访谈： 71

三、急救技能：P-7 71

四、急救知识