诱发排卵技术.doc

诱发排卵技术 中南大学湘雅医院生殖医学中心 刘能辉 排卵障碍是常见的内分泌疾病，在不孕症中发病率可达25～30％。临床表现多种多样，如月经失调（月经过少，稀发和闭经）、多毛、肥胖、不孕等。由于长期无排卵，子宫内膜过度增生而无周期性孕激素的对抗作用，因而尚具有发展为子宫内膜癌或乳腺癌的高度危险性。因此，促排卵治疗不仅仅是解决女性孕育的问题，也是防治妇女病的需要。正常的排卵有赖于完整的下丘脑－垂体－卵巢轴（hypothalamo-pituitary-ovarian axis,HPOA）的调节功能及卵巢的旁/自分泌功能。引起排卵障碍的的病因相当复杂，临床上分为下丘脑性无排卵、垂体性无排卵、卵巢性无排卵及其他内分泌腺功能异常引起的无排卵。 诱发排卵（induced ovulation）指在有排卵障碍的病人中采用药物或手术的方法诱发卵巢的排卵功能，一般以诱导单卵泡或少数卵泡的发育为目的。超排卵（superovulation）又称控制的卵巢刺激（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是指以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟，其应用的对象本身多有正常的排卵功能。临床上预测排卵是诊断排卵障碍的重要手段，通常需要经过几个周期的连续观察方能较准确地判断有无排卵。常用的诊断排卵方法有基础体温监测、宫颈粘液检查、生殖内分泌激素测定、超声监测及子宫内膜活检。 促排卵药物有多种，作用于下丘脑-垂体-卵巢轴的不同水平，并通过不同机制产生效应，不孕夫妇经过病因系统排查，确认排卵障碍是其唯一不孕原因后，经过合理、系统地药物治疗，临床疗效大多比较理想。妊娠率几乎可与正常人群相媲美，而且治疗越早效果越好。在基层不少不孕妇女仅仅是轻度下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，由于治疗失当，不仅延误治愈，甚至加重病情。因此，确定病因和病变部位，正确选择合适的药物治疗是实现诱导排卵成功的关键。应用促排卵药必须有明确的适应症，一般只用于下丘脑-垂体-卵巢功能低下或不协调的患者，以及人工助孕治疗周期中。对因全身性疾患、卵巢本身病变所致的排卵障碍，如先天性卵巢发育不全，绝经后或卵巢功能早衰的妇女，促排卵药物无效。治疗前，必须详细询问病史，仔细地体格检查，尤其要明确重要脏器功能和输卵管情况，以防发生异位妊娠和确保治疗安全，并除外男方不育因素后方可实施。 第一部分 常用促排卵药物 一、氯米芬（Clomiphene citrate，CC） （一）化学结构及制备方法 氯米芬又称氯芪酚胺（克罗米芬），国外商品名clomid，serophene。氯米芬化学名称为1-氯-2-[对(2,-二乙氨基乙氧基)苯基]-1，2-二苯乙枸橼酸盐，其分子式为C26H28ClNO·C6H8O7。1956年首次合成，1960年开始用于临床。它是由4-羟基二苯酮与二乙氨基氯乙烷盐酸盐进行醚化，得到对二乙氨基氧基二苯酮，经加成、水解、消除、氯化，制成氯芪酚胺[（911-45-5）]，最后用枸橼酸成盐而获得产品。 （二）作用机制 氯米芬的化学机构式与雌激素相似。具有较强的抗雌激素作用和较弱的雌激素活性。可在下丘脑、垂体水平与内源性雌激素竞争受体，解除雌激素的负反馈，增加促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲频率，进而使垂体释放卵泡刺激素（FSH）与黄体生成素（LH）， FSH促使卵泡发育成熟，同时雌二醇水平上升引起正反馈作用，促进下丘脑释放大量GnRH，垂体释放LH和FSH峰，诱发排卵。 （三）适应证 使用CC的必需两个先决条件：其一是体内有一定内源性雌激素水平的无排卵或者稀发排卵的患者，如有月经周期、孕激素试验阳性者，或E2100pg/ml等；其二，HPOA轴有健全的正反馈功能。适应证主要有1）PCOS。2）继发性的低或正常促性腺激素闭经，如下丘脑性闭经、用避孕药后闭经等病人。3)闭经溢乳综合征用溴隐亭无效时，可加用CC。4）无排卵性功血，特别是青春期无排卵性功血和黄体功能不足的病人。5）助孕技术，与其他药物联合应用超排卵。 （四）禁忌证 肝病、肾病、卵巢囊肿及其它妇科肿瘤患者忌用。 （五）副作用 副作用与用量有关，最常见的有面潮红，腹胀，乳房不适，恶心，呕吐，视力障碍，头痛，脱发等。停药后症状会自然消失，不需处理。氯米芬无致畸作用。 （六）用法 自然月经周期或人工诱导月经周期自第3～5天开始，50～100mg/d，连用5天。停药2～4天，可以用尿LH试条监测，或通过B超监测卵泡发育情况。当出现LH峰，或优势卵泡达到18～20mm时，加用HCG 10000IU 肌肉注射，以促卵泡最后成熟及排卵并维持黄体功能。使用氯米芬诱发排卵时，其抗雌激素作用使垂体及下丘脑相关雌激素受体长时间受抑制，使卵泡产