作业场所 职 业危害申报表.docVIP

申报登记号： 申报登记号： 年度第 号 作业场所职业危害申报表 申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局 制 申报承诺书 申报单位承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变 化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） 年 月 日 申报单位基本情况 单位名称 建厂时间 单位注册地址 邮政编码 作业场所地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 行业分类 企业上属 企业年度总产值 资产总值 注册类型 职业卫生管理机构 职业卫生负责人 联系电话 职业卫生管理人数 填报类别 变更原因 在岗工人总数 其中： 女工人数：农民工人数： 危害接触总人数 其中： 女工人数：农民工人数： 职业病累计人数 新增职业病人数 疑似职业病人数 职业危害岗前体检人数 岗中体检人数 离岗体检人数 职业危害培训人数 申报人 联系电话 填报日期 二、申报单位生产基本情况 主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品 名称 年用量 单位 名称