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失眠之中医问诊单 类型4、早醒（醒来凌晨几点? 类型 4、早醒（醒来凌晨几点? 点）5、多梦纷纭 6、噩梦7、嗜睡 性别 年龄 职业 地址 微信/QQ 新浪微博 1、入睡困难 2、睡后易醒（醒来凌晨几点? 睡眠障碍之 点）3、睡眠表浅 有睡意 夜晚有睡意 1、入睡困难 2、睡后醒来不易再次入睡 3、频繁醒来 睡意 白天有睡意 1、白天可以入睡 2、白天亦难入睡 无睡意 夜晚无睡意 0、睡意减少1、全无睡意 白天无睡意 0、睡意减少1、全无睡意 影响因素 0、无明显诱因1、心情2、环境3、心悸4、胸闷5、咳嗽6、气喘7、腹痛8、腹泻 9、尿频10、恶心11、口渴12、瘙痒13、疼痛14、烦热15其他 病程 年 月 周 天 8、醒后疲劳 9、睡眠颠倒10、其他 4、脾胃病 5、关节炎 1、高血压 2、糖尿病 3、冠心病 现有疾病6、心脏疾病7、脾胃疾病脑血管疾病9、肝胆疾病10、分泌疾病11、皮肤疾病12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他头部位程度1 现有疾病 6、心脏疾病 7、脾胃疾病 脑血管疾病 9、肝胆疾病 10、分泌疾病 11、皮肤疾病 12、泌尿系疾病 13、精神疾病 14、其他 头 部位 程度 1、前 2、后 3、左 4、 右 5、顶 6、脑 1、轻微 2、 般 3、较重 4、剧烈 无 痛 性质 1、隐痛 2、钝痛 3、锐痛 4、刺痛 5、胀痛 异 类型 1、持续2、偶尔 3、定时 4、无规律 常 头 程度 1、轻微 2、一般 3、较重 4、剧烈 头部 晕 类型 1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律 伴随 0、无1、恶心呕吐 2、视物模糊 3、步态不稳 4、其他 头部其他 1、头胀 2、头痒3、紧束感 4、脑鸣 5、眼肌痉挛 6、面肌痉挛 不适 7、脫发8、感觉异常 9、斑秃10、秃顶 11其他 眼部 0、无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪 4、眼屎多 5、畏光 6、视物模糊 7、其他 耳部 0、无异常 1、耳鸣 2、耳聋 3、耳痛4、回声 5、其他 鼻部 0、无异常 1、鼻塞 2?、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黄e其他） 3、嗅觉减退 4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏 6其他 口腔口渴程度1、轻微2、中度3、重度4、极度渴感 口腔 口渴程度 1、轻微2、中度3、重度4、极度 渴感 不渴 口渴 1、想喝水2、不想喝水 3、想喝水但咽不下 4、不想喝但自我强制喝水 5其他 何时口渴 1、白天2、夜晚3、晨起4其他 喜欢喝哪种水 1、冰2、凉3、温 4、热 饮水后解渴 1、解渴 2、不解渴3、暂时解渴 味觉 0、无味1、口苦 2、口甜 3、口咸 4、口辣 5、口臭 6其他 食欲 4、无食欲但消化良好 5、无食欲并消化不良 5、食欲亢进 6其他  食物偏嗜 0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他 舌 舌苔 分布 0、均匀1、剥脱2、无舌苔3、局部 颜色 1、淡白 2、粉白 3、白腻 4、淡黄 5、黄腻6、焦黄 7、淡灰 8、灰干 9、黑燥 10、黑润 11其他 厚度 0无舌苔1、薄 2、适中3、较厚 4、厚腻 5、干 6、焦 舌质 舌态 1、适中 2、胖大3、胖嫩4、肿胀5、瘦薄 6、僵硬7、苍老 8 有裂纹9、有齿痕10、有斑点11、有溃疡 12、有芒刺 13、舌下有怒血管 14、有青紫小泡 15其他 舌色 2、淡红2、淡白3、红色 4、绛红5、绛紫 6、青紫 7、淡青 8、青色 9其他 恶心 1、偶尔2、时常3、晨起4、活动后5、异味刺激f其他 咽干 1、轻度2、中度3、重度a偶尔b经常c定时 咽部 无异常 咽痒 1、偶尔2、时常3、定时 4、受刺激 异物感 1、无碍饮食2、有碍饮食3、有赘生物 4、无赘生物 5、有痰 6、无痰 7其他 咽痛 1、轻度2、中度3、重度 4、吞咽无碍 5、吞咽疼痛 肌肉紧 1、后项紧感 2、前颈紧感3、转头无碍 4、转头有碍 淋巴结 0、无异常1、肿大2、疼痛3、发热 4其他 颈部 无异常 血管 0、无异常1、暴露 2、怒 3其他 皮肤 0无异常1、瘙痒 2、发红 3、丘疹4、斑点5其他 颈椎 0无异常1、转头有响声 2、低头后仰有响声 3、其他 程度 1、轻微2、一般3、较重4、极重 胸闷 频率 1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其他 呼吸 0、无碍1、有碍 2、吸气有碍 3、呼气有碍 任重 0、盖被子无影响 1、盖被子加重 胸背部 无异常 程度 频率 心悸 缓解 干咳 有痰 咳嗽 程度 频率 时间 胸痛 1、轻微2、一般3、较重4、极重 1、偶尔2、经常3、定时 5、情绪激动后 6、运动后7其他 4、活动后 1、休息后缓解 2、自动缓解 3、静卧缓解 4、服药缓解（药物: ）5其他 1、白色2、黄色3、红色4、黑色5其他 颜色 性状 痰量 味道 1