核技术利用单位自查表..docVIP

核技术利用单位自查表 一、 单位基本情况 单位基本信息 单位名称： 山东润和热工设备有限公司 法定代表人（或负责人） ： 电话： 单位地址： 省 市 区（市、县） 镇（乡）及街 号 邮政编码： 联系人： 电 话： 传 真： E-mail ： 辐射安全许可证号： 发证机关： 发证日期： 年 月 日 有效期至 年 月 日 许可证类和范围： 辐射安全与防护 辐射安全与防护管理机构名称： 负责人： 学 历： 专 业： 电 话： 辐射工作人员数量： 人 （其中取得相应级别培训合格证人数： 人在有效期内 人） （其中：个人剂量监测人数： 人） 放射源及射线装置 在用放射源：总数 枚，其中 I 类 枚， II 类 枚， III 类 枚，IV 类 枚，V类 枚。 废旧放射源： III 类及以上 枚，处理计划及资金落实情况： IV 类 及以下 枚，未知活度 枚，处理计划及资金落实情 况： 非密封放射性同位素使用场所：级别： 使用核素名称： 在用射线装置：总数 台，其中 I 类 台， II 类 台， III 类 台。 管理系统应用情况 辐射工作单位信息是否录入管理系统： ，信息是否准确、完整： 单位盖章或负责人签字： 填写日期： 年 月 日 二、 辐射安全防护设施运行情况自查表 1、放射源应用单位 运行状态（正 序号 自查项目 有/ 无 备注 常 / 不正常） 1 放射源编码与源对应 2 A 场所设施 使用场所警戒警戒区 3 场所电离辐射警示标志 4 防盗设施 5 便携式辐射监测仪器仪表 6 B 监测设备 个人剂量计（个） 7 个人剂量报警仪（个） 8 个人防护用品 9 应急处理工具 C 应急物资警示标示和标识线 11 灭火器材 12 应急放射源屏蔽材料或容器 2、非密封放射源同位素使用单位 运行状态 （正 序号 自查项目 有/ 无 备注常 / 不正常） 场所布局是否合理及有无相 1 应措施 / 标识 场所设施 2 场所门外电离辐射警示标志 3 独立的通风设施 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15  监测设备 C放射性废物和  治疗病房病人之间防护 注射或口服取药用屏蔽 易去污的工作台面和防污染 覆盖材料 病人专用卫生间 放射性同位素暂存库或设施 放射性固体废物收集容器和 放射性标识 安全保卫设施 便携式辐射监测仪 （污染水平 等 ） 个人剂量计 个人剂量报警仪 放射性下水系统及标识 放射性固体废物暂存间 16 17 18 19 20  废液 废物暂存间屏蔽措施 废物暂存间通风系统 个人防护用品 D 防护器材 放射性表面去污用品和试剂 灭火器材 3、射线装置使用单位 序号 自查项目 有/ 无 运行状态（正 备注 常 / 不正常） 1 防止非工作人员操作的锁定 开关 2 门机联锁系统 3 治疗室电视监控设施或观察 窗 4 对讲装置 5 防护门 6 A 场所设施 通风措施 7 治疗室内紧急停机按钮 8 控制台上紧急停机按钮 9 出口处紧急停机开门按钮 10 入口处电离转向警示标志 11 入口处机器工作状态显示 12 火灾报警仪 13 灭火器材 14 便携式辐射监测仪器仪 B 监测设备 15 个人剂量计（个） 16 个人剂量报警仪（个） 三、管理制度自查表 执行情况 成文制 度 序号 自查项目 （正常/ 备注 （有/ 无） 不正常） 1 辐射安全管理规定 综合 2 操作规程 设备维护维修管理制度（包括 3 机构人员、维护维修内容与频 度等） 4 保安管理制度 设备管理制度（使用、转让、 5 返回或送贮） 6 B 监测方案 7 监测 监测仪表使用与检验管理制度 辐射工作人员个人剂量管理制 8 度 C 人员 辐射工作人员培训 / 再培训管 9 理制度 D 应急辐射事故应急预案 四、法规执行情况 序号 自查内容 许可证 持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行过变更 如有：变更后是否办理许可证变更手续 持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围 如有：是否按原申请程序重新申领许可证 持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所  检查结果 有/ 无/ 备注 是 否 如有：是否按原申请程序重新申领许可证 许可证是否在有效期内 如超出：是否办理许可证延续申请 建设项目环境影响评价审批 是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所如有：是否通过环境影响评价审批 建设项目竣工环境保护验收 是否通过竣工环境保护验收审批 如无：是否有竣工环境保护验收监测报告 监测 工作区域和环境辐射水平测量档案个人剂量监测记录 台帐 是否有设备台帐 如有：台帐是否齐全 辐射安全设施管理 安全防护设施维护与维修工作记录 （包括检查项目、 检查方法、检查结果、处理情况、检查时间、检查人员） 事故与事件 是否有辐射事故 辐射事故是否按规定报告 人员管