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免除知情同意伦理审核申请表 项目名称： 项目来源 申请科室  项目负责人 职称  联系电话 紧急联系人  紧急联系电话 拟研究样本  / 信息的来源： 研究风险： 拟研究时间： 年月日至年月日 申请免除理由： 本人承诺，切实保护受试者的隐私，不将受试者个人信息向第三方透露。泄露患者隐私或未经授权公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 申请人签名： 年  ________________ 月 日 备注：以下情形经伦理委员会审查批准后，可以免除签署知情同意书： 1、利用可识别身份 信息的人体材料或者数据进行研究，已无法找到该受试者，且研究项目不涉及个人隐私和商业利益的； 2、生物样本捐献者已经签署了知情同意书，同意所捐献样本及相关信息可用于所有医学研究的。