发热待查的临床思维和处理.ppt

发热待查的临床思维与处理;概述;发热概念; 生理体温变化及影响因素;发热机制 ; ; 发热待查（fever of unknown origin , FUO） ;概述;详细采集病史的重要性 仔细追问病史 全面反复的体格检查 实验室检查 诊断性治疗; ;观察热程与伴随症状;发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史 旅游史;病 史 线 索（1）;病 史 线 索（2）;?近1周高热，8月23日入院;3、全面反复的体查;颞动脉肿大 颞动脉炎;全面的体检是重要手段！;血、尿常规，肝功能，血沉； 血、尿细菌培养及胸片、B超； 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； CT、MRI、放射性核素、活组织检查。;5、诊断性治疗;原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤 ;腹部CT 追踪相应的发现;FUO 病 因 分 析;引起发热的常见病因; FUO病因构成;病因诊断的分析（1）——感染性发热 ;淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）;系统性红斑狼疮、多发性肌炎 类风湿关节炎 药物热 亚急性甲状腺炎 Still病 混合性结缔组织病 ;肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等） 伪装热 家族性地中海热 周期热;病例一;体检：神清，一般可，T 39.6℃ ，贫血貌，巩膜无黄染，可见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（＋），移动性浊音（＋），双下肢轻度浮肿。 入院后，查胸片两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆腔中度积液，腹部CT示肝脏多发囊肿，左膈下轻度不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细胞数1.5×109/L，腹水培养无细菌生长。血常规示白细胞12.46×109/L，N83%。 诊断：脾切除术后膈下脓肿。 处理：去甲万古霉素0.8BID ＋舒氨新3.75BID＋灭滴灵0.5BID ，静脉滴注。 效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治疗一周，复查腹部CT，膈下脓肿消退，好转出院。;患者：女，20岁。2001年8月因“发热、寒战、伴全身皮疹，四肢关节酸痛一周”入院。 临床表现及治疗经过：患者体 温最高达40℃ 。伴明显畏寒、寒战 。并反复出现皮疹，同时伴有四肢关节酸痛以及咽痛。查血常规：白细胞13.6×109/L ，N85%。三次血培养，均无细菌生长。血沉45mm/h，蛋白电泳示γ球蛋白增 高，予菌必治、先锋必、复达欣等抗生素治疗，疗效 欠佳。后改用甲基强的松龙30mgBID静脉滴注。一周 后，患者体温下降至正常，皮疹消退，关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙30mgBID静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素逐渐减量，好转出院。;概述;FUO应针对病因做出相应的处理和治疗 但是在病因未明时合理的处理十分重要 ;糖 皮 质 激 素;抗 菌 药 物;下列情况应及时解热 适用于高热； 持续发热不退者； 伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热； 病因明确的长期发热性疾病等 恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗） 心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷） 选用适宜的解热措施 加强对高热或持久发热病人的护理 ;物 理 降 温 ;正确和全面认识解热药物;解热镇痛抗炎药;常用解热机制;解热镇痛药作用机制;常用退热药物分类;世界卫生组织（WHO）推荐： 对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物首选， 具有安全系数高，疗效好的优点;老年体弱，幼儿及体温在40℃以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。 一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。 解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。 阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。; 谢谢大家！