电解质及酸碱平衡失调病人的护理.doc

第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理 学习目标 1．了解体液的正常代谢。 2．掌握三种缺水、低钾血症与代谢性酸中毒病人的护理评估内容、常用护理诊断及合作性问题和护理措施。 3．熟悉高钾血症与代谢性碱中毒病人的护理评估内容、常用护理诊断及合作性问题和护理措施。 4．掌握补液治疗技术的护理。 5．掌握体液平衡失调病人常用专业英语词汇和术语。 机体在神经-内分泌系统的调节作用下，始终维持着体液状态的相对平衡，这种内环境的平衡保证了人体新陈代谢等生命活动的正常进行。但是，损伤、感染、空腔器官梗阻等外科疾病以及麻醉、手术等特殊治疗方法常会干扰或破坏这种平衡，使体液的容量、分布、浓度或成分发生紊乱，引起代谢失调，严重时将危及生命。因此，在临床外科治疗与护理工作中，必须掌握防治体液平衡（fluid balance）失调的基本理论和基本方法。 体液的正常代谢 体液的主要成分是水和电解质，在人体代谢中起着重要作用，体液可分为细胞内液和细胞外液两部分。正常成年人男性体液占全身体重的60%（女55%），细胞内液占40%（女35%），细胞外液占20%。细胞外液中组织间液占15%、血浆占5%。细胞外液是人体的内环境，但各种因素可以破坏内环境的恒定，引起代谢失调。 一、水的平衡 水平衡，即水的摄入与排出之间的动态平衡（表2-1），如果水摄入量少于排出量为负平衡，摄入量多于排出量则为正平衡。 表2-1 成人24小时水分出入量 每日摄入水量（ml） 每日排出水量（ml） 饮水 1000～1500 尿 1000～1500 食物水 700 粪 150 内生水 （代谢水） 300 呼吸蒸发 350 皮肤蒸发 500 总入量 2000～2500 总出量 2000～2500 其中尿和粪为显性失水，皮肤和呼吸蒸发的水为非显性失水。每天成人产生固体代谢物质约35～40g（600mmol），而尿的溶解度是7%，因此排出每天的有毒固体代谢产物，至少需要尿量500ml，此时肾负担很重。正常成人每日尿量需要维持在1000～1500 ml。正常每天胃肠道分泌的消化液多数被吸收，仅有150ml由粪便排出，消化液中有大量水、电解质和酸碱物质，如胃液呈酸性，含有H+、Cl-、K+，丢失大量胃液则造成缺水、低氯及低钾性碱中毒；而肠液、胆汁、胰液呈碱性，含Na+ 、Cl-、HCO3-等，大量丢失可导致缺水、低钠和酸中毒。 二、电解质及渗透压的调节 细胞外液主要阳离子是钠离子，它决定细胞外液的晶体渗透压，钠离子浓度决定和影响细胞外液的容量，钠离子还能维持神经-肌肉的兴奋性；细胞外液阴离子有氯离子和碳酸氢根离子。细胞内液主要阳离子是钾离子，能增加神经肌肉的兴奋性，维持细胞的正常代谢，但对心肌却有抑制作用；阴离子有蛋白质和磷酸根等。血浆蛋白形成胶体渗透压，正常成年人的渗透压为290～310mmol/L。钠、钾离子共同维持细胞内外液的晶体渗透压。正常成人每日需要氯化钠5～9g,相当于生理盐水500～1000ml，钠离子代谢是多吃多排，少吃少排，不吃不排。成人每日需要钾2～3g，相当于10%氯化钾20～30ml，钾离子代谢是多吃多排，少吃少排，不吃也排，肾脏调节作用很小。镁离子、氯离子和碳酸氢根在代谢中也起一定的作用。肾是水和电解质代谢平衡调节的主要器官，主要通过抗利尿激素和醛固酮来调节，由此可见体液平衡的调节主要依赖神经和激素的调节作用。 三、酸碱平衡的维持 人体血液的pH值维持在7．35～7．45之间，是靠血液中的缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节共同维持酸碱平衡的。血液中的缓冲系统对酸碱的调节是迅速而短暂的，缓冲对最主要的是HCO3-/H2CO3，正常人血中HCO3-含量为24mmol/L，H2CO3为1．2mmol/L，二者之比维持在20:1；肺的调节，主要通过加速和减慢呼出CO2，通过二氧化碳分压来调节；肾是调节酸碱平衡的重要器官，通过排H+和NH3+，吸收Na+和HCO3-来调节。上述三种形式相互配合，共同发挥调节和代偿作用。此外，酸碱失衡时，H+离子在细胞内外移动，也有利于维持酸碱平衡。 水、钠代谢失调病人的护理 水代谢失调主要有细胞外液缺水和水中毒，因为细胞外液主要阳离子是钠，所以水的变化必然引起钠离子浓度的改变。 一、缺水与缺钠病人的护理 缺水是细胞外液水、钠平衡紊乱引起。根据缺水和缺钠导致细胞外液渗透压的改变分为： 1．高渗性缺水(hypertonic dehydration) 亦称原发性缺水，病人以缺水为主，缺钠较少，由于丢失水多于钠，细胞外液呈高渗状态，细胞内液水分向细胞外液转移，导致细胞内液继发缺水，同时细胞外液渗透压升高，反射性引起抗利尿激素增多，肾小管加强吸收水，导致尿少和尿比重增高。 2．低渗性缺水(hypotonic dehydration) 亦称继