第二十九章肝功能不全.docxVIP

第二十九章肝功能不全一、基本要求 .掌握肝功能不全、黄疸、肝性 脑病、假性神 经递质和肝性肾功能不全的概念，掌握肝性 脑病的 发病机制（重点为氨中毒学 说、假性神经递质学说和胰岛素-氨基酸失衡学 说）。 熟悉肝功能不全的机能代谢变化及其机制，熟悉决定和影响肝性 脑病发生发展的因素。 了解肝功能不全和肝性脑病的病因、分类和防治原则。 二、知识点纲要 （一） 肝功能不全的概念 当某些致病因素 严重损伤肝细胞（包括肝 实质细胞和枯否 细胞）时，可引起肝 脏形态结构 的破坏（变性、坏死、硬化）和肝功能（代 谢、分泌、合成、解毒和免疫）的异常， 进而出现黄 疸、出血、继发性感染、肾功能障碍和 脑病等临床表现，我们把这一病理过程或临床综合征称为 肝功能不全。 肝功能衰竭一般是指肝功能不全的晚期和 严重阶段，其主要 临床表现是出现中枢神经系统功 能紊乱（肝性 脑病）和肾功能衰竭（肝 肾综合征）。 （ 二）肝功能不全的原因、分类 原因 （1） 感染 细菌、病毒、钩端螺旋体、寄生虫等；（2）中毒 某些药物，化学制 剂及毒蕈中毒； （3）免疫功能异常；（4）营养缺乏；（5）胆道阻塞 如结石、肿瘤、蛔虫等；（6）血液循环障碍；（7） 肿瘤；（8）遗传缺陷。 分类（1）急性肝功能不全；（2）慢性肝功能不全 （ 三） 肝功能不全的代 谢和机能变化及其机制 物质代谢障碍 （1） 糖代谢障碍一低血糖症或高血糖症：肝功能受损时，粗面内质网被破坏、葡萄糖-6-磷 酸脱氢酶降低及对胰岛素灭活减弱而出 现高胰岛素血症。（2）蛋白质代谢障碍 一低蛋白血症和比 例失调：肝细胞损害时，白蛋白、纤维蛋白原、凝血 酶原及凝血因子合成减少， 导致肝病患者水 肿和出血倾向。（3）脂类代谢障碍一血浆胆固醇含量 变化：肝功能不全 时，胆固醇的形成、 酯化、 排泄发生障碍。（4）血清酶的改变：如转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、丫谷氨酰转肽酶常升高， 血清胆碱脂 酶常减少。 生物转化障碍 （1） 解毒功能降低-肝性脑病；（2）对激素灭活作用降低：出现雌激素、抗利尿激素、 醛固酮 等激素含量增加的相 应症状。 胆汁分泌和排泄障碍（黄疸） 熟悉黄疸的概念，两型胆 红素的鉴别要点和临床常见三种类型黄疸的胆色素代 谢的特点 凝血与 纤溶障碍一出血倾向 免疫功能障碍-内毒素血症 肝脏枯否细胞可清除门静脉来的细菌和内毒素，肝脏受损易发生肠道细菌移位和内毒素血症。 （ 四）肝性脑病 掌握肝性 脑病的概念和内源性和外源性肝性 脑病的鉴别要点。 发病机制 氨中毒学说 （1） 血氨升高的机理 1）血氨来源增加：①肠道产氨增加：常 发生上消化道出血；肝硬化时消化道淤血，肠道细菌 生长活跃；合并肾功能不全，尿素弥散入 肠腔。②肾脏产氨增加；③肌肉产氨增加 （2）血氨清除不足：①尿素合成障碍 肝功能严重障碍时鸟氨酸循 环酶系统严重受损；②门体侧 枝循环形成。 （2） 氨对脑组织的毒性作用 1 ）干扰脑细胞的能量代 谢：①氨抑制丙酮酸氧化脱愈酶活性，使乙 酰CoA生成减少；②形成 谷氨酸解毒时消耗还原型辅酶I （NADH）;③氨与a -酮戊二酸结合生成谷氨酸 时消耗了 a 一酮戊 二酸；④氨与谷氨酸 结合生成谷氨 酰胺时消耗大量ATR⑤“苹果酸-天冬氨酸穿梭”障碍。 ）破坏脑内正常神经递质的生成和平衡：①兴奋性递质谷氨酸先增多后减少，抑制性 递质谷 氨酰胺增加；②兴奋性递质乙酰胆磴合成减少；③③抑制性递质丫氨基丁酸先少后多相关。 3) 对神经元细胞膜的抑制作用 :氨对神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶有干扰作用；氨与K+有竞 争作用。 4) 刺激大脑边缘系统 2. 假性神经递质学说 肝功能不全 时，由于解毒功能降低或 经侧枝循环，使血液中苯乙胺及酪胺 积聚，在脑细胞内 形成苯乙醇胺和 羟苯乙醇胺，其生物学效 应仅相当于去甲肾上腺素的1/10左右，故称为假性神经 递质。其形成与意 识障碍与昏迷,扑翼样震颤和小动脉扩张发生有关。 胰岛素-氨基酸失衡学 说 肝功能不全或 门-体静脉侧支循环形成，对胰岛素灭活减弱，使骨骼肌和脂肪 组织对支链氨基酸的 摄取和分解增加，同 时对AAA降解减弱，血 浆BCAA/AAA之比值下降，有利于 AAA竞争进入脑内， 在脑内脱愈酶和6 -羟化酶作用下生成假性神 经递质。 GABA 学说 肝性脑病时，肝清除来自 肠道GAB角昌力下降，同 时血脑屏障对GABA勺通透性增加，导致脑 内GABA曾多，与突触后神经元特异性GAB咬体结合，引起Cl-运转通道开放，使静息膜 电位处 于超极化状 态，造成中枢神 经系统功能抑制。 其它学说 肝功能严重受损或有门-体循环建立时，肠道形成蛋氨酸的降解 产物-硫醇，短 链脂肪酸和 酪氨酸的分解 产物-酚可吸收入血，抑制神 经细胞膜Na-K+-ATP酶，干扰